澳大利亚墨尔本莫纳什医院神经外科的Mendel Castle-Kirszbaum等总结内镜下经鼻蝶入路手术中暴露鼻腔、蝶窦到蝶鞍的骨质、血管和神经解剖变异，结果发表在2021年12月的《World Neurosurgery》在线。

——摘自文章章节

内镜下经鼻蝶入路已成为治疗多种疾病的首选手术途径。该入路的颅底结构复杂，有重要的解剖变异，可导致外科医生术中迷失方向。同时，鼻腔和蝶鞍的病变破坏自然结构，术中无法准确判定手术的解剖标志。澳大利亚墨尔本莫纳什医院神经外科的Mendel Castle-Kirszbaum等总结内镜下经鼻蝶入路手术中暴露鼻腔、蝶窦到蝶鞍的骨质、血管和神经解剖变异，结果发表在2021年12月的《World Neurosurgery》在线。

作者将内镜下经鼻蝶入路过程分为鼻腔、蝶窦和蝶鞍三个阶段（图1），并对三个阶段可能遇到的骨质、血管及神经变异进行总结。

筛窦组成鼻腔的后外侧壁，其气化变异可能对内镜下经鼻蝶入路有严重影响。通常筛窦被中鼻甲基板分成前、后二组，前组筛窦的引流可经中鼻道，而后组筛窦在其前隐窝，引流经上鼻道。鼻丘区位于鼻侧壁的前部，上以额窦为界，前以上颌骨和鼻骨的额突为界，下以泪骨和钩突为界。该区域通常轻度气化，若显著气化则称为鼻丘气房，可能会影响额窦引流并限制手术暴露。筛泡是一个较大的前筛气房，可以无气化（称为筛骨环）或过度气化（可使钩突内移）。它是一个重要的手术标志，因为它代表最上面的前筛窦气房。最后面的筛窦气房是锥形的，其顶端位于后外侧，指向视神经管。该气房向后上外侧广泛气化可延伸至蝶窦的外侧和上方，通常伴有前床突气化，称为蝶筛（Onodi）气房。在后筛切除术中未能识别Onodi气房可能损伤视神经和颈内动脉。外科医生可能会错误地认为蝶窦位于筛窦和视神经颈内动脉隐窝之间，因而继续向后方切除。视神经和颈内动脉可能裸露于Onodi气房的侧壁，是常见的变异，发生率40%-65%。在蝶骨嘴完整的情况下，识别Onodi气房的最好方法是CT冠状扫描（图3）。0.7%和2%的患者的后筛气房可向外侧气化进入上颌窦，形成筛上颌窦，如手术向上方进行可进入眼眶。同样，当前筛气房（88%）或后筛气房（12%）在颌筛缝外下方气化时，形成眶下筛房或Haller气房。鼻中隔后部或犁骨气化称为蝶骨外泡，当其较大时几乎使蝶筛隐窝消失，并导致进入蝶窦受限。筛板通常位于筛凹水平以下＜7mm处，即Keros1型和2型；如果嗅窝较深，筛板则更靠下（在筛凹水平以下＞7mm处，即Keros3型。使颅底的更多部分暴露于鼻腔，会增加术中脑膨出和脑脊液漏的风险。

筛前动脉从眼眶穿过嗅窝，沿筛前沟到达鼻腔。一般来说，其骨管位于筛窦迷路内，但也可能与颅底直接接触。在筛窦气化延伸至眶上的病例中，骨管远离颅底，增加其受损的风险。蝶腭动脉从上鼻道的孔内穿出，有10%位于上鼻甲后部水平部分的上方。

蝶窦气化模式通常分为甲介型（无/有限气化）、鞍前型（气化向后未达到蝶鞍冠状面）和蝶鞍型（深达整个蝶鞍区的气化），其中蝶鞍型最常见（图4），而甲介型是经蝶窦入路的相对禁忌症。蝶窦气化可延伸至翼突、蝶骨大翼和床突，前者为颅神经V2（上颌神经）与翼管神经之间窦的延伸，可达上颌窦后部（图5）。蝶窦气化延伸至蝶鞍背侧和后床突较为常见，这有利于经鼻入路到达斜坡区和岩尖。蝶窦侧方气化的定义是超出圆孔内侧缘和翼管之间的垂直线（VR线），气化可以向上延伸到蝶骨大翼，向下延伸到翼突，或者同时向上下延伸。窦的深度（从窦口到蝶鞍）12.0至23.0mm不等（平均17.1mm）；鞍底的厚度通常＜1mm。蝶窦间隔可能附着在颈动脉管或视神经管上（87%的患者至少有一个间隔附着在颈动脉管上），手术中必须小心避免神经血管损伤。粗大的中线分隔可使大型垂体腺瘤易于凸向鞍上而非鞍下延伸。颅咽管可从鞍下至鼻咽跨越整个蝶窦，直径＞1.5mm。可能藏匿异位的腺垂体组织以及脑脊液漏。

图4. 蝶窦气化类型。

图5. 蝶骨段的骨质变异（红色圆圈）。按顺时针方向，左上象限显示蝶骨实质性气化，下方为翼管神经血管束，上颌神经外侧悬于窦内。右上象限显示实质性气化的蝶窦，延伸至视柱和前床突，视神经管局部裂开，视神经表面仅由粘膜覆盖。右下象限显示由长期垂体腺瘤引起的鞍区显著扩大。左下象限显示位于颈动脉上方的蝶窦外侧壁自发裂开，在蝶窦探查过程中可能出现危险。

颈内动脉在蝶窦内形成颈动脉隆起。颈动脉隆起分为3段：鞍后段、鞍下段和鞍前段。鞍后段仅在广泛气化的蝶骨中可见，鞍下段位于鞍底腹侧，鞍前段位于鞍前壁外侧。颈动脉隆起表面的骨质在远端逐渐变薄，在5%-30%的病例中局部骨质缺失。较大的鞍区肿物可能会将颈内动脉推向前方，从而限制手术暴露。双侧海绵窦间和颈内动脉间的平均距离分别为13.6mm和16.5mm，这意味着一旦遇到海绵窦静脉出血就说明非常接近颈内动脉。颈动脉两侧吻合可见于10%的患者，而且更常见于肢端肥大症患者，出现此种情况禁忌经蝶窦手术。只有双侧颈动脉间距离达到10mm时，方可首选经蝶窦入路。三叉动脉起源于鞍旁颈动脉，发生于0.1%-1.0%的人群中，在经蝶窦入路时必须加以识别和保护。

蝶窦的广泛气化常导致神经暴露，在蝶窦探查和粘膜剥离过程中可能会对神经造成损伤。腭鞘管和翼管在蝶窦底走行，前者位于翼腭窝的内侧，将V2的咽支和蝶腭动脉从翼腭窝传至鼻咽部，正好位于后鼻孔前上侧的后方。翼管内有其同名神经和动脉。24.2%翼管为裂开状态，使翼管神经面临医源性风险。V2走行于蝶窦侧壁，24.3%突入腔内，13%表面骨质是裂开的，V2的医源性损伤或术后蝶窦炎症可导致面中部神经痛。视神经在蝶窦的上外侧走行，15%陷入蝶窦壁，6%穿过蝶窦，可伴有不同程度的视神经管骨质裂开。视神经的血液供应在视神经管内非常薄弱，因此轻微的创伤便可能是毁灭性的损伤。

25.5%患者存在前床突气化，而且伴随视柱气化，因此可导致视神经颈内动脉隐窝较深。中床突为锥形突起的骨质，其顶点指向前床突的背外侧，而其底部位于蝶鞍的前外侧缘，其在52.5%患者中缺失，在22%患者中较小，在12.5%患者中较为突出。蝶鞍桥由床突间韧带骨化形成，可见于14.4%患者，多为双侧。外侧视神经颈内动脉隐窝是蝶窦顶端的一个重要标志，与视柱相对应，它可能不存在于19%患者中。视神经颈内动脉内侧隐窝位于颈动脉隆起、视神经管、蝶骨平台和鞍结节外侧交界处，大致相当于中床突的位置，位于床突段（硬膜外）和床突上段（硬膜内）颈动脉的交界处。蝶鞍的形态异常也是许多颅面综合征的特征，如唐氏综合征、脊柱裂、Meckel-Gruber综合征、在软骨营养不良症及脆性X综合征等。

海绵窦由海绵间窦和基底窦连接。82%的人存在基底窦，其引流岩上窦和岩下窦的前部。海绵间窦分为前窦、后窦和下窦，分别见于53%、78%和28.9%的病例。10%病例中，前窦并不局限于鞍膈水平，而是延伸至垂体前方。大的海绵间窦，尤其是前窦和下窦，可能是硬膜切开时大量出血的原因。在25%病例中，颈动脉可能附着并陷入垂体的外侧表面，给全切病变造成困难。

正常的视交叉覆盖在鞍隔上。前置型视交叉和后置型视交叉则分别覆盖在鞍结节和鞍背上，存在于10%-15%的病例中。鞍结节通常位于距视交叉前缘2-6mm处，前置型视交叉接近或位于该边缘后方。70%视交叉位于中线，但9%可能轻微向左或21%向右偏移。靠近视交叉的视神经内侧之间的距离为9-24mm，形成50-80°角度，当其角度为锐角时，切除鞍上病变将受到限制。鞍隔开口的形态可能决定肿瘤于蝶鞍生长的方向。某些微腺瘤，特别是库欣病患者，有类似空蝶鞍综合征的鞍膈下脑脊液间隙。鞍膈下脑脊液间隙不仅影响影像学上微腺瘤的辨认，还可能增加术中脑脊液漏的发生率。

最后作者指出，内镜下经鼻蝶入路手术可因该区域解剖结构变异而发生各种意外并发症；了解解剖结构变异是安全手术的前提。