2020年
Atlas开环小径支架全新上市
“革新输送，智能贴壁”
开启了辅助支架的新纪元
术者使用经验分享
实战与理论相结合
Atlas病例集锦开启
部位：
术式：
特点：
患者基本信息
简要病史：患者女性，59岁。
主诉：突发头痛一天。
现病史：患者于1天无明显诱因出现剧烈头痛，伴恶心呕吐，神志尚清楚，无肢体抽搐，于我院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血；行头颈部CTA示：右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，以“颅内动脉瘤、蛛网膜下腔出血”之诊断收入院治疗。BMI=30.5。
既往史：高血压病史15余年，血压最高190/110mmHg，服硝苯地平缓释片控制尚可；否认冠心病、糖尿病。
入院查体：神志清，高级神经功能检查正常，四肢肌张力正常，肌力5级。
术前影像
头部CT（西京医院 2021-06-17）提示蛛网膜下腔出血。
头颈部CTA（西京医院 2021-06-17）提示右侧后交通动脉瘤。
右侧颈内动脉造影示右侧颈内动脉后交通段动脉瘤。
术前3D重建示右侧后交通动脉瘤
术前DSA造影：测量出动脉瘤尺寸如下：后交通动脉瘤 6.2×4.3mm。
术前诊断
右侧颈内动脉后交通段动脉瘤
蛛网膜下腔出血
高血管病3级（极高危组）
治疗方案
手术指征明确：a.蛛网膜下腔出血发病；b.动脉瘤大小、形态不规则，再次破裂出血风险高。
BMI=30.5，患者体型肥胖，开颅夹闭术后易出现并发症，首选介入治疗。
颈内动脉单支架保护 VS 颈内动脉+后交通T形支架保护? 根据术中造影决定。
手术风险
动脉瘤再次破裂出血。
穿支事件。
急性亚急性支架内血栓形成。
后交通动脉闭塞或狭窄引起的缺血事件。
手术耗材
Synchro-2微导丝
Excelsior XT-17微导管
Excelsior XT-27微导管
Excelsior SL-10微导管
6F ENVOY DA
Target XL 6mm×20cm
Target XL 5mm×15cm
Target Ultra 3mm×8cm
Target Nano 3mm×4cm
Target Nano 2mm×6cm
Neuroform EZ 4.0×20mm
LVIS Jr. 2.5×17mm
诊疗经过
术前用药：
顿服：阿司匹林肠溶片 300mg+氯吡格雷225mg。
支架选择：
计划使用一枚Neuroform EZ 4.0×20mm支架置于颈内动脉以及一枚LVIS Jr.2.5×20mm置于后交通动脉，治疗颈内动脉后交通段动脉瘤。
术中操作
患者仰卧位，气管插管全麻妥，双侧腹股沟及会阴部消毒铺单，以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，右侧留置6F血管鞘，全身肝素化。采用300cm加硬泥鳅导丝经交换技术植入6F Envoy DA导管，送至右侧颈内动脉C3段。
选择合适工作角度，路图下，顺微导丝将Excelsior XT-17微导管送至右侧后交通动脉以远（如下图及视频）。
调整支架微导管使其近端解袢且位于瘤颈边缘。
另在微导丝导引下送入SL-10微导管入动脉瘤腔，妥善固定SL-10微导管，然后通过SL-10微导管填塞Target XL 6mm×20cm弹簧圈，成篮良好，填充较好。
继续填入Target XL 5mm×15cm、Target Ultra 3mm×8cm、Target Nano 3mm×4cm、Target Nano 2mm×6cm共5枚，瘤体致密填塞，瘤颈稍有残腔。随后沿XT-17微导管送入LVIS Jr. 2.5×17mm支架，调整位置后释放，释放后造影示支架近端锚定于右侧后交通动脉起始部（如下视频）。
另送入Excelsior XT-27微导管越过瘤颈至右侧大脑中动脉，送入Neuroform EZ 4.0×20mm支架调整位置后半释放，覆盖瘤颈。
经SL-10栓塞微导管送入1.5mm×4cm、1mm×1cm弹簧圈2枚。
准确对位并全释放Neuroform EZ支架。
经SL-10栓塞微导管送入1mm×1cm弹簧圈2枚，再次造影示：右侧颈内动脉、右侧大脑前动脉、右侧大脑中动脉血流通畅，证实动脉瘤已致密填塞。依次退出微导管以及6F Envoy DA。
栓塞术后正+侧+工作位造影
术后情况
3D-DSA造影显示动脉瘤已致密填塞，后交通动脉保护良好。Dyna CT示无出血。
术后处置
术后用药：阿司匹林：100mg，每日一次；氯吡格雷：75mg，每日一次。根据半年复查结果调整用药。
术后患者轻度头痛，考虑为血性脑脊液刺激所致的，给与甘露醇脱水，腰穿等处理措施，术后第6日患者无特殊不适后正常出院。
围手术期严格控制血压。
定期随访、半年后复查造影。
术者体会
采用了微导管保护技术：通过回退微导管成袢挡住瘤颈进行保护。
急性期破裂颅内动脉瘤，采用支架辅助弹簧圈栓塞手术主要并发症之一就是支架内血栓形成。因此选择Neuroform EZ 4.0mm*20mm+ LVIS Jr. 2.5*17mm支架致栓性低，术中术后使用替罗非班。
利用微导丝成袢进入目标血管：导丝通过颈内动脉走向后交通角度大，可在动脉瘤内先成袢进入后交通，然后解袢。
本患者破裂的后交通动脉瘤，宽颈且为胚胎型大脑后动脉，所以保护胚胎型后交通动脉尤为重要。本例手术采用T型支架辅助治疗颈内动脉后交通段动脉瘤的优点是：a.支架可保持后交通动脉的通畅；极大降低了缺血事件的发生；b.支架发挥隔绝作用，可防止弹簧圈突入载瘤血管，进而提高动脉瘤内弹簧圈填塞密度，促进瘤内血栓形成。
患者近端通路弓形不好，胚胎型后交通动脉从瘤体上成角度发出，支架应选择柔顺好，支架显影标记准确的支架，可准确释放，精准定位，一次释放到位，瘤颈口准确覆盖，与颈内动脉留有空隙，完好保护后交通动脉，本病例如能使用Atlas开环支架，会更加得心应手，安全顺畅。
考虑到第一个成篮圈至关重要，稳定的成篮能够帮助更好的栓塞，减少复发，因此选择Target XL弹簧圈，独有的大尺寸，不仅能提高成篮效果，同时还具备更大的栓塞体积和更高的填充功能。
术者介绍
李侠
空军军医大学西京医院
神经外科副主任，三病区主任，副教授，副主任医师、博士研究生导师，美国南卡罗莱那医科大学脑血管外科访问学者。陕西省“高层次人才特殊支持计划”科技创新领军人才。任中华医学会神经外科分会神经介入学组委员、中国医师协会神经介入专业委员会委员、中国卒中学会复合介入神经外科分会委员、中国健康促进基金会心脑血管疾病防治专家委员会委员、陕西省医师协会神经介入分会常委、《中华外科杂志》编委。从事脑血管外科工作多年，积累了丰富的经验。每年完成各类脑血管病手术超过1000例。参编专著6部、主译专著2部，以第一／通讯作者发表SCI论文25篇，中文核心期刊论文30篇，主持国家自然科学基金2项，陕西省重点研发计划3项，获国家发明专利3项。先后获得中华医学科技奖一等奖1项、军队科技进步奖一等奖1项、军队医疗成果二等奖1项、军队科技进步二等奖1项。
时全星
战略支援部队特色医学中心
现为战略支援部队特色医学中心神经外科主治医师,先后毕业于空军军医大学、陆军军医大学，获外科学博士学位。目前从事脑血管疾病的介入工作，2020年曾于宣武医院神经外科缺血组进修一年。现今于空军军医大学西京医院神经外科（动脉瘤介入方向）进修，历年来以第一作者及共同第一作者发表 SCI 论文 7 篇。
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