今天为大家分享的是《监测有道丨颅脑创伤-神经重症周刊》第295期，由淄博矿业集团中心医院李业生主任医师带来的：一例大面积脑梗死患者的救治及思考，欢迎阅读、分享。大面积脑梗死一般系指梗死灶范围占同侧大脑半球面积3/5以上的脑梗死，也可称为“恶性脑梗死”，预后不良，死亡率及残疾率高，有学者认为病死率高达80％。大骨瓣减压可明显降低其病死率，但保守治疗成功者也不乏其例。什么情况下可以选择保守治疗呢？下面先分享一个病例予以探讨。
患者男，75岁，因突发右侧肢体活动不灵伴失语2小时入住神经内科。既往有冠心病心梗史多年，有长期服用抗凝药物史。查体：神志清，言语不能右侧肢体肌力0-1级。
CT显示左侧额颞叶低密度灶，中线良好。
入院后行溶栓抗凝等治疗，但效果差，住院1天CT复查示：脑梗死灶扩大，脑水肿明显，脑室受压。行甘露醇脱水等治疗。
患者内科治疗3天，逐渐出现意识障碍至昏迷，左侧瞳孔偏大直径约4mm。故转入神经外科治疗。CT复查示：中线移位，脑干受压。考虑患者年龄较大，有心梗史，存在心功能不全及凝血功能障碍，与家属沟通后行保守治疗，加大脱水剂用量。
患者住院10天，仍昏迷状。复查CT示，仍处于脑水肿期，继续甘露醇治疗并给予白蛋白及速尿等加强脱水利尿。
患者生命体征趋于稳定，意识逐渐转清，双侧瞳孔恢复等大。住院第20天CT复查示：脑水肿明显消退，中线恢复。因合并心肺功能不全，建议转相关科室继续治疗康复。
小结
1. 老年人往往伴有一定程度的脑萎缩，脑体积变小，颅腔对脑水肿有较大的缓冲空间，是大面积脑梗死保守治疗成功的物质基础。
2. 老年人往往合并脏器功能不全，手术耐受性下降，手术风险高，围手术期并发症多，手术适应症受限。
3. 脑梗死造成的脑功能丧失，往往不可逆，对大面积脑梗死患者手术虽有可能救命，但却治不了病，生存下来的患者往往残疾率高，生活质量低，远期手术效果难于满足期望值。
基于以上几点，个人认为，对于伴有重要脏器功能不全或存在凝血功能障碍的老年人尤其是75岁以上的高龄患者，一般不建议行大面积脑梗死开颅减压术，可优先考虑保守治疗。当然也应尊重家属知情同意权，个别特殊情况可以例外。
作者简介
李业生 主任医师
淄博矿业集团中心医院
淄矿集团中心医院神经外科主任医师
山东省疼痛研究会神经外科委员会常务委员
山东省中西医结合学会神经外科委员会委员
山东省病理生理学会神经重症专业学术会常务委员
淄博市妇幼保健协会肿瘤MDT专业委员会副主任委员
三十多年的临床实践对脑肿瘤，脑血管病、颅脑外伤、功能性神经疾病等积累了丰富的诊治经验。在《中华创伤杂志》，《中国微侵袭神经外科杂志》等国家级刊物上，发表论文十多篇。由本人设计研发的《侧裂刀》获得国家专利，并获得山东能源淄矿集团公司群众科技创新一等奖，被淄博市总工会、淄博市科学技术局、淄博市人力资源和社会保障局联合评为淄博市职工优秀技术创新成果奖
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