本期为大家带来的是《大面积脑梗死外科治疗指南》，一起来看看吧~

缺血性脑卒中（即脑梗死）是最常见的脑卒中类型，约占所有脑卒中的80%，其中具有占位效应的大面积脑梗死预后最差，占大脑半球脑梗死的2%~8%以及小脑梗死的4%~25%。即使经过积极的内科治疗，其病死率仍可高达60%~80%，约2/3的生存患者遗留严重残疾。近年来，随着静脉溶栓和血管内取栓的开展，大面积脑梗死患者恶性进展的发生率及在院期间病死率有所下降，但仍有相当比例的患者出现恶性脑水肿，导致病情进展。

研究显示，早期去骨瓣减压术可通过缓解脑水肿的占位效应，改善半暗带灌注，从而将大脑半球大面积脑梗死患者的病死率从78%降至29%，且神经功能预后良好概率提高1倍以上。鉴于外科手术在改善大面积脑梗死患者预后中的重要价值，现有国内外相关指南均推荐对符合指征的大面积脑梗死患者行去骨瓣减压术。然而在临床实践中，各医学中心对大面积脑梗死的外科减压术明显使用不足。且对外科手术减压的干预时机、适应证、手术方式的选择及围手术期管理也存在较大差异。因此，亟待制定一部操作性强的外科治疗指南以强调外科干预对大面积脑梗死的良好疗效和重要意义，并规范手术治疗的相关细节及围手术期管理。

本指南编写组首先确定了大面积脑梗死外科治疗涉及的各类临床问题，基于PICOS原则（人群、干预、对照、结局、研究设计）确定各临床问题的检索词；通过系统检索，纳入了国内外重症/大面积脑梗死相关原始研究、综述、系统评价、荟萃分析、专家共识及临床指南。在循证医学原则指导下，结合国情及实用性，并根据团队近年研究和试用的诊治规范，提出大面积脑梗死外科治疗指南。

《大面积脑梗死外科治疗，最新指南推荐意见一览！》

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本文汇总了《大面积脑梗死外科治疗指南》的术语、诊断以及手术相关的推荐意见，具有很高的学习价值。

1.对各年龄段及不同发病时间的推荐意见：

（1）对于18~60岁、发病48 h以内的大面积脑梗死患者，经积极内科治疗，仍出现严重颅内高压的表现和病情明显进展（包括进行性神经功能恶化和影像学证据），推荐早期积极评估减压手术指征（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）对于年龄60~80岁、发病48 h以内的大面积脑梗死患者，经积极内科治疗，仍出现严重颅内高压的表现和病情明显进展者，也推荐积极评估减压手术指征（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）对于发病超过48 h、年龄<18岁或>80岁的大面积脑梗死患者，若患者有早期脑疝表现，也推荐及时评估减压手术指征（Ⅲ级推荐，C级证据）。

2.对大脑半球大面积脑梗死的推荐意见：

（1）对于脑疝早期及脑疝征象（意识障碍、Cushing反应、一侧瞳孔散大等临床表现，中线受压向对侧偏移≥5 mm、同侧侧脑室明显受压、脑沟脑池受压消失）患者，推荐早期手术减压（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）对于积极内科治疗后仍存在明显的颅内高压的表现（头痛、呕吐及视神经乳头水肿）或出现神经功能进行性恶化表现（GCS评分下降≥1分或新发瞳孔散大或光反射变化或新发局灶运动功能缺损）或影像学恶化（中线偏移、侧脑室、脑沟脑池受压加重）患者，推荐积极手术（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）针对大脑中动脉区域的大面积脑梗死患者，EDEMA评分≥3分或改良EDEMA评分≥6分为重要的手术预警指标（Ⅲ级推荐，C级证据）。

3.对小脑大面积脑梗死的推荐意见：

对于积极内科治疗后出现神经功能恶化表现（包括枕颈部疼痛、意识障碍加重、呼吸节律或频率改变）等或影像学（CT或MRI）见小脑大面积脑梗死伴四脑室或环池或脑干受压或梗阻性脑积水患者，推荐积极手术治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。

4.手术禁忌证：

出现双瞳散大固定、自主呼吸消失等脑死亡表现；不可纠正的凝血功能障碍。

5.静脉溶栓或血管内治疗不应作为大面积脑梗死后外科治疗的禁忌证（Ⅲ级推荐，C级证据）。

6.对大面积脑梗死出血转化的推荐意见：

围手术期风险较高，应与家属充分沟通，谨慎评估围手术期出血并发症的发生风险，及时纠正患者的凝血障碍，外科治疗的指征及具体术式可参考脑出血指南（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（一）大脑半球大面积脑梗死伴恶性脑水肿的手术治疗

1.对于大脑半球大面积脑梗死合并恶性脑水肿患者，推荐单侧额颞顶部去骨瓣减压、硬膜扩大成型术。骨瓣前后径至少≥12cm，并暴露颅中窝底部，严格保护颞浅动脉（Ⅰ级推荐，C级证据）。

2.对于单纯去骨瓣减压后仍无法有效缓解颅内高压，脑组织高于骨窗1~2cm，脑组织搏动差者，行内减压术可能是一种有效降低病死率的方法（Ⅱ级推荐，C级证据）。

3.对大脑半球大面积脑梗死合并出血转化，出现严重颅内高压，仅行去骨瓣减压无法缓解者，同时行血肿清除术可能降低患者病死率（Ⅱ级推荐，C级证据）。

4.不推荐以监测颅内压为目的直接对未去骨瓣的大面积脑梗死患者进行常规有创颅内压监测，但有条件的中心应提倡大面积脑梗死去骨瓣术后进行有创颅内压监测，有助于术后颅内压管理（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（二）小脑大面积脑梗死伴恶性脑水肿的手术治疗

1.对于小脑大面积脑梗死合并恶性脑水肿患者，可行双侧枕下去骨瓣减压、硬膜扩大成型术。骨瓣需覆盖梗死区，上达横窦，下达枕骨大孔，切除寰椎后弓（Ⅰ级推荐，C级证据）。

2.对于去骨瓣减压后小脑组织明显膨出者，或仍有明显脑脊液循环受阻者，行内减压术可能是一种降低病死率的方法（Ⅱ级推荐，C级证据）。

3.对于小脑梗死后急性梗阻性脑积水，导致意识加深者，应在侧脑室钻孔外引流同时或之后行去骨瓣减压术（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（一）颅内压管理

1.大面积脑梗死患者术后需行更严格的颅内压管理，对于采用有创颅内压监测患者不宜沿用20mmHg作为颅内压管控标准，但具体阈值有待进一步研究（Ⅱ级推荐，C级证据）。对于未接受有创颅内压监测患者，应密切监测临床症状与体征，及时发现并处理引起颅内压增高的因素，如脑水肿、术后出血、小便潴留等（Ⅰ级推荐，C级证据）。

2.对于有颅内压增高的大面积脑梗死患者，可考虑采用头位抬高30°（Ⅱ级推荐，B级证据）；降颅压药物首先选用甘露醇和高张盐水，使用时密切监测血浆渗透压和血钠变化（Ⅲ级推荐，C级证据）；不推荐预防性过度通气，轻微过度通气可作为出现严重神经功能恶化患者的短期抢救措施（Ⅲ级推荐，C级证据）；应谨慎使用低温治疗可作为颅内压增高患者的治疗措施，使用时需密切注意其并发症（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（二）抗血小板治疗

大面积脑梗死去骨瓣减压术后24h排除出血，可考虑重启单药抗血小板治疗，并应严密观测患者出血征象。（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（三）抗凝治疗

伴心房颤动等高血栓风险大面积脑梗死患者，建议在发病后2~4周或以上启用抗凝治疗，期间可使用阿司匹林替代治疗，并严密监测出血风险，术后阿司匹林的重启时机可参照围手术期抗血小板治疗部分（Ⅲ级推荐，C级证据）。

《【标准与规范】大面积脑梗死外科治疗指南》

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