蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。它是一种常见出血性脑血管疾病，不仅能对中枢神经系统造成毁灭性打击，而且对其他多个器官产生严重影响。

不同国家蛛网膜下腔出血的发病率相差甚远，发病率最高是日本和芬兰，其次是美国和美洲中南部，中国则较低；女性发病率高于男性。

蛛网膜下腔出血患者病死率较高，发病后24、48 h以及7 d和28 d的病死率分别为37%、60%、75%和41.7%。其病因多种多样，其中动脉瘤最多见。

由于自发性血管破裂，导致血液中血管活性物质进入脑脊液以及红细胞裂解释放含铁血红蛋白等引起一系列病理生理学反应，如脑血管痉挛、颅内压增高、梗阻性脑积水等，导致蛛网膜下腔出血的临床表现复杂。

01

院前保持呼吸道通畅，并维持有效循环，尽快将病人直接送到有神经外科，尤其是有介入或手术两种手段治疗脑血管病经验丰富的大医院神经外科，尽量减少再转院机会。

转院问题：如病人初诊送入不具备处理动脉瘤的医院，应尽快转入有条件处理动脉瘤的神经外科。病人转院有无风险，病人的风险主要为其疾病本身决定，搬动与否均有再出血风险，在无条件处理动脉瘤的医院等待，与其等待死不如冒险生，转院与否让病人自定。

02

病人到门急诊后应尽快行头颅CT平扫检查（而非MRI检查），有条件单位，必要时行CTA检查。

头颅CT阳性率为90％～95％，表现为蛛网膜下腔出血、脑室内出血、颅内血肿；

头颅CT阴性率为5％～10％ ，收入院，严密观察病情变化，头颅CT阴性者6～12小时后再行CT检查或腰椎穿刺。

根据头颅CT所见蛛网膜下腔出血部位：

(1)初步判定：是否为动脉瘤性蛛网膜下腔出血?

(2)动脉瘤的可能部位：鞍上池出血为主—眼动脉、后交通动脉瘤；纵裂、脑室出血，额叶底部血肿—前交通动脉瘤；纵裂出血-大脑前A2段以上动脉瘤；侧裂池、颞极出血—大脑中动脉瘤；四叠体池、四脑室出血—后循环动脉瘤。

蛛网膜下腔出血病人应尽快收入神经外科住院，不应门诊留观。

入院后经病史采集，全面体检与神经系统检查后，尽快做好行选择性全脑血管造影的准备（禁食、会阴部备皮），对合并高血压患者予以降压治疗并给予镇静治疗。

蛛网膜下腔出血病人入院时已发生小脑幕切迹疝，经病人家属同意，可立即行开颅探查，清除血肿，并根据出血部位积极寻找可能存在的动脉瘤。病情允许，医院又有条件，尽快完成DSA检查，可先行脑疝侧DSA造影。

脑血管造影时机：

传统待病情稳定后（出血后3～4周）再行脑血管造影，现代观点(由于设备与治疗水平提高)，目前国内外均主张：只要病人呼吸循环稳定，随时可行脑血管造影，最好能行3D-DSA造影(脑血管3D-DSA造影是诊断脑血管病，尤其是颅内动脉瘤的金标准)。

蛛网膜下腔出血首次DSA造影阴性率约为5.6％～15％，其原因是由于动脉瘤腔闭塞、脑血管痉挛、粟粒状或微型动脉瘤、非3D-DSA造影、投照部位不能显示动脉瘤、未行全脑血管造影。对上述首次造影阴性的蛛网膜下腔出血病人补充CTA、MRA检查，3～4周后应再行DSA造影，最好行3D-DSA造影。