【主编高荐】刘劲芳教授团队探索了通过硬膜关闭后的颅内压来预测颅脑损伤患者未来接受去骨瓣减压术的风险 - 脑医汇 - 神外资讯

世界著名神经创伤杂志《Journal of Neurotrauma》最近发表了一篇探索颅脑损伤（TBI）患者再次手术行去骨瓣减压术（DC）相关危险因素的单中心研究成果：《Intracranial Pressure after Closure of Dura Predicts Decompressive Craniectomy in Patients with Head Trauma》。该研究由中南大学湘雅医院刘劲芳教授等作者共同完成，结果表明硬膜闭合后的颅内压（ICP）是再次手术DC的独立预测因子。J Neurotrauma杂志亚太区编辑高国一教授对这一研究发现进行了点评。

文章摘要

本研究旨在解决最初接受了颅内血肿清除术、但未行去骨瓣减压术（DC）的颅脑损伤（TBI）患者再次手术DC的危险因素。研究纳入2017年1月1日至2019年12月31日到中南大学湘雅医院就诊的急性闭合TBI患者，这些患者行颅内血肿清除术、但未行DC。社会人口统计信息、计算机断层扫描（CT）信息、临床概况和手术信息均从电子数据库中获得。研究纳入24名接受再次手术DC（SDC）的患者和39名未接受再次手术DC（NSO）的患者。两组患者的首要病变存在显著差异（P=0.010）。SDC组的基底池受压/闭塞比例多于NSO组（P=0.028）。硬膜闭合后，SDC组的颅内压（ICP）也高于NSO组（10.9mmHg vs. 6.5mmHg，P=0.005）。二元Logistic回归表明硬膜闭合后的ICP是再次手术DC的独立预测因子（OR=1.317，P=0.011）。单独使用硬膜闭合后ICP的模型在其受试者工作特征曲线中的曲线下面积值为0.757。硬膜闭合后ICP阈值10.5mmHg用于预测再次手术DC的的灵敏度为56.3%，特异度为92.6%。

介绍

去骨瓣减压（DC）是重要的控制颅脑损伤（TBI）患者颅高压的手段，但也存在严重的并发症和社会经济后果。目前对于是否在血肿清除同时就行DC仍然有争议。对于某些初始行血肿清除并且放回骨瓣的患者，其中相当比例会在之后发生顽固性颅高压而不得不再次手术DC。然而，目前少有研究讨论初次血肿清除骨瓣放回后再次手术DC的危险因素。我们回顾本中心诊治的TBI患者队列，探索再次手术DC的危险因素。

方法

在电子病例数据库中回顾2017-1-1至2019-12-31期间因闭合性颅脑损伤至中南大学湘雅医院就诊的患者。入选标准为：（1）年龄16~70岁；（2）CT提示幕上血肿占位；（3）行急诊手术清除血肿，同时骨瓣放回。排除标准为：（1）开放性TBI；（2）在转运至我中心前，已在其他中心行开颅手术治疗。

数据获取

所有数据都从电子病例数据库中回顾性获取，包括社会经济特征（性别，年龄）、基础临床特征（受伤时间，受伤原因，入院Glasgow昏迷评分，入院瞳孔光反射状况）、入院CT。定义首要病变为急诊手术清除的最主要目标血肿类型。入院CT以Rotterdam评分评价，包括基底池状况、中线偏移、是否合并硬膜外血肿、脑室内出血（IVH）和创伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）。采集的手术信息包括：血肿清除术名称，是否植入ICP探头，术中在清除血肿后、硬膜关闭后、骨瓣放回前的ICP数值，住院期间是否再次手术DC。术中是否放回骨瓣取决于术者。再次手术DC采用自体颞筋膜或人工硬膜补片，行非水密的减张闭合。

统计学分析

使用SPSS23.0软件执行统计分析。分类变量使用计数+频率描述。连续变量服从正态分布的，使用均值+标准差描述，非正态分布的，使用四分位点描述。等级变量使用均值描述。使用单因素分析对比是否二开DC的患者的基线信息。分类变量使用卡方检验进行对比。对于卡方检验显著的分类，进一步使用事后卡方检验，并使用Bonferroni修正。连续的、正态分布变量使用t检验对比，非正态分布变量以及等级变量使用Mann-Whitney U检验对比。瞳孔光反射状况中的“双侧反射存在”、“一侧反射消失”、“双侧反射消失”分别被赋值1、2、3，并使用Mann-Whitney U检验对比。而后，使用二元Logistic回归评价二开DC的独立危险因素。将P<0.05定为显著性界值。

结果

169名患者进入了最初的数据库筛选。通过对病例资料的仔细检查后，63名患者（24名接受二开DC，39名未接受）被纳入分析。图1展示了研究流程图。纳入患者平均年龄51±13.8岁（18~71岁）。两组患者的年龄分布见于图2。53名（83.1%）患者为男性。表1对比了两组患者的人口学、CT以及临床基线信息。单因素分析表明，CT中的首要病变类型、基底池状况、硬膜关闭后ICP数值在两组患者之间有显著差异。将此三变量纳入Logistic回归模型后发现，硬膜关闭后ICP是预测二开DC的独立危险因素（OR=1.317，95%CI=1.066-1.628，P=0.011），三因素模型给出AUC=0.817。出于使用上的便利考虑，单纯使用硬膜关闭后ICP预测二开DC的模型AUC=0.757。采用ICP=10.5mmHg为界值，预测二开DC的敏感度为56.3%，特异度为92.6%。

讨论

本研究总我们讨论了初始进行血肿清除、但未进行DC的急性闭合性颅脑损伤患者再次手术DC的危险因素。显然，二开DC的原因不仅仅可以归结于术前的因素，术后的内科处理同样占据一定地位。但本文的主要意图在于试图在术中就得到一初步印象，即该患者如果将骨瓣还纳，将面临多大的二开DC风险，因此本文中使用的模型仅仅包含了术前、术中的信息。

本研究发现，术前CT提示的首要病变、基底池状况以及术中硬膜关闭后的ICP数值，对于患者未来二开DC具有预测价值。这些变量实际上可能预测了术后颅高压的发生。

就首要病变而言，不同类型的颅内损伤导致颅高压的风险是具有差异的。譬如，硬膜外血肿在清除后带来颅高压的风险大约在11.7%~62.5%之间，单纯的硬膜外血肿很少导致顽固性颅高压。然而，硬膜下血肿清除后颅高压的风险可达43%~67%，这提示术者可能需要给予DC更多的考虑。脑挫裂伤清除后报道的颅高压风险不一，术者可能需要术中的具体裁断。

基底池状态和硬膜关闭后ICP水平可以预测二开DC也是可以理解的。考虑到经典的Monro-Kellie学说，脑组织的肿胀是可以导致颅高压的。基底池状态是间接衡量脑肿胀水平的一个指标。类似地，硬膜关闭后ICP，其水平理论上可以人为是一个“去骨瓣减压后的ICP”，可能提示着未来的ICP变化趋势，进而也与二开DC相关。基底池状态在多因素分析中并未达到显著性水平（P=0.099），可能与本患者队列中数目较少有关。

本研究建立了两个模型，包含首要病变、基底池状态、硬膜关闭后ICP的三因素模型和仅含有硬膜关闭后ICP的单因素模型，二者AUC分别为0.817和0.757。前者似乎更为准确，但是后者能够在术中为术者迅速提供直观的指导，是一种立即可行的选择。文中也提供了10.5mmHg作为预测界值。我们意识到，显然还有许多其他因素也参与到了二开DC的病理生理过程以及临床决策中，因此，这个界值仅仅只能作为一个基本参考，而最终决策仍然需要术者裁断。

本研究具有若干局限性。首先，本研究是一个样本量较小的回顾性研究。其次，本研究未评价二开DC的长期预后后果。未来将需要更大样本量的前瞻性研究来评价二开DC的危险因素及其预后特征。

结论

外伤性颅内血肿的患者初始清除血肿并放回骨瓣后，将存在未来二开去除骨瓣（DC）的风险。本研究中我们探讨了这些患者二开DC的风险，并认为术中血肿清除、硬膜关闭后ICP数值对二开DC具有一定预测价值。具体地，10.5mmHg的ICP界值预测二开DC的敏感度、特异度分别为56.3%和92.6%。

编

辑

点

评

高国一教授

Journal of Neurotrauma杂志亚太区编辑

上海交通大学附属第一人民医院神经外科执行主任，主任医师，博士研究生导师

上海市颅脑创伤研究所副所长

中华创伤学会第八、九届全国委员会委员

中华创伤学会神经损伤专业委员会副主任委员

中国神经外科医师协会颅脑伤专家委员会副主任委员

中华医学会神经外科学分会颅脑伤专业组副组长

世界神经外科联合会（WFNS）颅脑创伤委员会委员

评语：

随着颅内压监测技术的广泛应用，越来越多的单位在探索颅内压监测的临床应用价值。显然，仅仅利用颅内压监测设备获得的颅内压数值指导神经重症管理，并没有充分发挥颅内压监测的临床价值。

在本期介绍的研究中，湘雅医院神经外科刘劲芳主任团队利用急性闭合性颅脑创手术患者的临床资料，探讨了再次手术去骨瓣减压的相关危险因素。研究结果指出硬膜关闭后ICP是预测再次去骨瓣减压的独立危险因素，ICP=10.5mmHg为预测再次去骨瓣减压的界值。

研究的结果为广大神经外科医生在颅脑创伤手术中客观判定是否去骨瓣减压提供了临床研究依据。这一结果不但体现了颅内压监测在术中应用的独特价值，拓宽了颅内压监测在颅脑创伤领域的应用场景，更为重要的是，研究结果的形成体现了临床医生对于颅脑创伤治疗规范化的追求和尝试。对于年青医生来说，在临床决策形成的过程逐渐整合客观监测的数据和信息，是面对当前颅脑创伤管理模式下必须要实现的转变，湘雅医院神经外科刘劲芳主任团队里的小伙伴们走出了可喜的一步。

研究形成论文后，先后经WFNS前任主席Franco Servadei教授和WFNS神经创伤委员会现任副主席Andrus Rubiano教授审稿。两位教授在肯定此项工作的独创性的同时，也为进一步提高文章撰写的质量提出了大量合理化的建议和意见。相信这一审稿互动的过程，对于参与其间的各位医生，也是非常生动的教育和训练。

Journal of Neurotrauma杂志是颅脑创伤领域的权威杂志，编辑部积极鼓励来自不同方向的投稿。我个人接受杂志社聘任后，通过处理大量的投稿，深深感到来自亚太地区的神经外科医生积极发表文章的热情。盼望有更多的团队和青年医生能通过总结经验、撰写文章，达到不断提高临床能力的最终效果，造福更多临床患者。