导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
1
患者基本信息
患者：女，79岁。
主诉：突起左侧肢体无力3小时。
现病史：患者于3小时前无明显诱因突发左侧肢体完全无力、摔倒在地，伴言语含糊，无头痛，无肢体抽搐，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍，遂由120急送入我院急诊就诊，转运过程中出现意识障碍伴小便失禁。
既往病史：有“高血压病、2型糖尿病”病史10余年，6年前诊断有“冠心病 心绞痛型，心房颤动，心功能III-IV级”病史，长期规律服用“利伐沙班片 10mg qd”。无吸烟，饮酒史。
查体：昏睡，言语含糊，反应迟钝，双眼向右侧凝视，左侧肢体肌力0级、肌张力低，右侧肢体肌力5级、肌张力正常，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分20分。右上肢血压测不出。
2
术前检查
术前CT提示（展示部分层面）：
1.左侧颞叶、顶叶、岛叶，右侧额叶、顶叶多发低密度灶，考虑软化灶。
2.右侧颞枕叶及基底节区片状密度稍减低，大面积脑梗死？
术前CTA提示：
1.右侧颈总、颈内、颈外动脉，右侧大脑中动脉及其分支闭塞。
2.左侧椎动脉优势，右侧胚胎型大脑后动脉节段管腔闭塞。
3
术前诊断
缺血性脑卒中（右侧前循环，TOAST分型为心源性栓塞）
右侧腋动脉栓塞
冠心病 不稳定心绞痛 心房颤动 心功能IV级
高血压病病3级 很高危
2型糖尿病
4
治疗策略
患者发病3小时余，NIHSS评分20分，虽然在静脉溶栓时间窗内，但患者服用“利伐沙班”为溶栓禁忌。
头颈CTA明确为右侧颈总动脉-颈内动脉-大脑中动脉闭塞，头CT平扫提示右侧大脑半球梗死早期改变，ASPECT-AC评分8分。
考虑大负荷血栓（心源性），拟优先ADAPT技术取栓。
5
使用器械列表
AXS Infinity LS™
取栓支架4*20
Rebar™ 18
Synchro
AXS Catalyst 7
125cm Simmons 2
6
手术过程
DSA显示：III型主动脉弓，右侧腋动脉闭塞，前交通动脉开放逆行供应右侧A1及M1近段，R-ACA皮层支代偿不良。
建立通路+直接抽吸：
125cm Simmons 2导引Infinity长鞘至右颈总动脉近端。
Catalyst 7带负压抽吸“裸奔”。
第一次抽吸后“冒烟”，ICA近端再通。
泥鳅导丝内撑，Catalyst 7继续“裸奔”至虹吸段。
第二次抽吸后“冒烟”，ICA、PCA及ACA再通。
支架锚定，Infinity到达迂曲C1段稳定支撑，Catalyst 7轻松到达M1远段，“SWIM”技术。
完全再通，mTICI 3级。
三次“DAPT”技术，右上肢动脉成功再通。
右上肢动脉内血栓堵塞Infinity长鞘。
取出的血栓
7
术后复查
术后即刻复查，造影剂渗出，右基底节区可疑少量渗血。
术后3天复查 ，脑组织肿胀仍明显，神志好转，左侧肢体肌力1级，NIHSS 13分。
小结和体会
1.该病例为房颤所致心源性栓塞，血栓负荷非常大。因服用“利伐沙班”，未行静脉溶栓治疗。对于房颤所致的大负荷血栓栓塞患者，静脉溶栓效果不佳，反而可能增加取栓术中栓子碎裂逃逸风险。
2.该病例高龄，III型主动脉弓，颈动脉迂曲严重。术者采用125cm Simmons 2导管快速超选右侧颈总动脉，然后顺利跟进Infinity长鞘建立通路。Infinity长鞘近端及中部支撑性好，远端柔顺，跟进性能佳，容易到位，头端可到达颈动脉C1段，特别适合主动脉弓及颈动脉迂曲的患者。
3.Catalyst 7颅内支持导管在迂曲颈内动脉中非常顺滑到达虹吸段，在支架锚定下可以轻松通过到达M1段远端，到位高，管腔大，抽吸效果好。该病例使用Catalyst 7反复抽吸多次，每次抽吸出大量血栓，导管跟进性能未见下降，导管头端未见变形，显示其具有优异的纵向传导力和抗变形性能，因而使用体验非常好。
专家点评
1.从患者病史可知，该病患为房颤导致的心源性栓塞；从术前CTA成像明确，右侧颈动脉系统和右侧腋动脉共患闭塞，其血栓负荷量巨大；同时，术前CTA亦提示，患者弓上血管路径不佳（III型主动脉弓）。总之，该患者属于急性脑梗死血运重建困难病例。面对这些困难，湖南省人民医院神经内科介入团队依然成功开通闭塞血管，让患者从中获益，值得大家学习。
2.从目前的临床数据表明，通过介入治疗技术，依然有10%左右的急性脑梗死患者闭塞的血管再通失败。导致失败的其中一个重要的原因为再通通路搭建失败。开发良好的通路器材，以解决此类问题非常迫切。面对此病患III型主动脉弓及颈动脉迂曲困难背景之下，术者使用125cm Simmons 2导管联合Infinity长鞘成功建立通路，表明Infinity长鞘有良好的到位能力。
3.从当前的RCT研究及实际的临床实践看，对于栓塞性病例，采用ADAPT技术能高效的实现闭塞血管再通。这一高效的再通技术需要近端指引导管提供良好的支力。该手术团队，运用Infinity长鞘近端良好的支撑能力，远端柔顺跟进性能佳，头端到达颈动脉C1段远端；同时搭配Catalyst 7颅内抽吸导管完成了颈动脉血流的重建。通过手术视频，对“裸奔”下的Catalyst 7颅内抽吸导管能快速顺利的通过迂曲颈内动脉这一事实映像深刻。
4.在支架锚定，Catalyst 7颅内抽吸导管轻松通过弯曲的虹吸段到达M1段；在高到位的Infinity长鞘及高到位的Catalyst 7颅内抽吸导管双重保护下（阻断部分血流），采用SWIM技术，不但实现闭塞血管3级血流再通，而且有效的避免了血栓逃逸。这些器材及技术的组合获得高效再通血管的能力让人期待。
5.在多次使用Catalyst 7反复抽吸右侧颈动脉后成功再通闭塞的右侧腋动脉，显示该导管具有优异的纵向传导力和抗变形性能。该器材为大血管闭塞性脑梗死的血运重建增添了新利器。
点评专家
刘文华
武汉市第一医院
神经内科介入病区主任，医学博士，副主任医师
长期从事神经介入工作，包括缺血性脑血管病及出血脑血管病介入治疗。于2019年荣获国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会“突出贡献专家奖”；在国内外发表论文40余篇，其中SCI论文10多篇；参编脑血管病介入治疗学专著1部；参编神经重症治疗学专著1部
武汉医学会神经血管介入分会主任委员
湖北省医学会神经病学分会常务委员
中国医药教育协会脑卒中血运重专业委员会第一届常务委员
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会常务委员
中国研究型医院介入神经病学专业委员会卒中急诊学组组长
中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）缺血性脑血管病专业委员会第一届委员
中华医学会神经血管介入协作组第三届委员
术者简介
END
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