本文来源于公众号“ 脑出血立体定向治疗中心”

作者：吴阳

题外话：基层医院如果要开展内镜微创手术离不开以下几点：

一、科室要有开拓创新病种的欲望；

二、离不开上级专家的引领、帮扶指导；

三、领导的支持、团队的协作；

四、科室内镜训练室基础的建立、勤于练习，多参加培训学习。

神经内镜是神经外科的重要工具、神经内镜的应用既是一种技术，更是一种微创手术理念。神经内镜具有光线足、视野清晰、多角度、抵近观察、良好的自由度及可远距离操作等优点已在临床中完美展现。神经内镜不仅是一种趋势，更是一个时代。

神经内镜在脑出血治疗方面，优势非常明显：

1.其拥有良好的照明和视野，能直视下清除血肿。

2．创伤小，整个手术过程中无脑牵拉，有效的减少了继发性脑水肿的产生。不同角度内镜、带角度的长吸引器及透明鞘的角度的改变可清除死角血肿。

3．手术时间短，失血少，有效的减少了术后肺部感染等并发症的产生。

4．避免了二期手术颅骨修补，大大降低了患者的经济负担。

我科近日在河南省人民医院孙玉学博士指导下应用神经内镜清除50ml基底节血肿一例，效果良好，现汇报如下，并由此手术病例想到临床中可能需要注意几点的问题。

胡长D，男，67岁，以“意识不清5小余”入院。于入院前5小时无明显诱因出现失语、肢体活动障碍，站立不稳摔倒在地，呼之无反应，左侧肢体可不自主轻微活动，无发热，无恶心、呕吐，无四肢抽搐及口吐白沫等其余伴随症状，急诊颅脑CT平扫示：1．腔隙性脑梗塞，2．脑萎缩，3．左侧基底节脑出血。

患者五年前因患“脑梗塞”遗留“左侧肢体活动不利”,“高血压病”病史约5年，间断服药。査体：昏睡状态， GCS 评分10分；言语不清；刺痛时肢体屈曲、不能定位，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝；颈稍抗，左侧肢体肌张力可，右侧肢体肌张力弱，神经反射：左侧巴彬斯基征、克尼格征阴性，右侧巴彬斯基征、克尼格征阳性。

诊断：

1、左侧基底节脑出血 2、腔隙性脑梗塞，3、脑萎缩入院后12小时复查CT，与入院时血肿量及血肿形态变化不大。

依据复查CT数据三维重建，可见术前外加体表标记（电极片）、血肿形态及血肿与脑室关系。

血肿量约49ml。

规划手术路径（蓝色的点为冠状缝在中线的位置）。

术中依据规划，头皮切开，游离取出骨瓣直径约3cm。

"十字"型切开硬脑膜，经脑回造瘘手术，内镜下血肿清除。

河南省人民医院孙玉学博士指导手术治疗。

术后第一天，患者清醒，复查CT血肿清除良好，效果满意。

基层医院开展脑出血内镜手术治疗，可能避不开以下几个问题：

头皮切口问题

1、头皮切口选择与血肿形态有关，因为内镜具有抵近观察、良好的照明和视野，所以手术可以顺血肿长轴清除血肿，以减少套筒摆动的幅度，从而减少脑组织的损伤。三博脑科医院吴斌教授有句话：当手术路径与手术轴向不能统一时，应舍路径而取轴向。在这里，血肿长轴就是轴向，所以手术选择切口时尽量靠前以便于能顺血肿长轴进行手术。另外为了美容需要，在尽可能靠前的情况下，一般选择在发际内或经眉毛处眉弓锁孔入路（如下图）。

2、如果切口明显靠近冠状缝或者冠状缝后则失去了顺血肿长轴操作的轴向问题，且在手术中为了清除血肿内镜套筒摆动幅度角度较大，小骨窗影响套筒摆动操作，同时也增加了脑组织的损伤。故而基底节血肿头皮切口：以冠状缝前2cm、中线旁开3-4cm为中心的纵行切口，切口长约4cm（有的则中心点为基准选择弧形切口）。如果切口太靠近中线，则担心圆形骨窗边缘可能会波及上矢状窦，引起不必要的麻烦。

可规划不同手术路径

（暗褐色部分为冠状缝）

3、切口选择冠状缝前的另外一个原因是与骨窗下的脑组织功能有关：解剖上冠状缝距离中央沟大约2~5cm，中央沟前方为中央前回（运动回），前回前为中央前沟，后方为中央后沟。从外科手术角度看，中央前回和中央后回的位置及走行方向很重要。如果切口选择在冠状缝附近，则骨窗下有可能是具有运动功能的中央前回，如果在中央前回造瘘，则影响相应肢体功能，造成不同后遗症状。

脑沟、脑回建立内镜通道的问题

头皮切口的位置，决定下面的骨窗位置，从而影响着内镜通道在何处建立的问题。我们一般选择经额中回建立内镜通道，理由如下：

1、额中回前部为相对的功能哑区，脑室穿刺位置稍靠外侧约1cm,容易操作。

2、额中回穿刺和纤维束的方向平行；

3、额部皮层及内镜通道上大血管分布少，降低通道出血发生；

4、在基底节区可平行豆纹动脉，操作轴为平行轴而不是切割轴，降低手术本身对该区血管的影响，减少术后再出血风险。

额叶外侧面的主要沟回

手术顺纤维束走行，损伤最小

额中回内镜通道造瘘是选择经脑回切开蛛网膜造瘘或者是经脑沟造瘘建立通道？不同的专家都有各自的见解。

脑沟的说法：脑沟可以用作进入深部病灶的路径，从而减少切开皮质及正常脑组织，而且神经外科医生在此过程中应该注意保护大脑皮层和皮层下白质。

Yasargil 曾经提议经脑沟入路能尽可能小的损伤脑皮质。脑沟也是显微手术的基本标志。

脑沟入路

脑回的说法：传统手术都是经脑回入路，以避免损伤脑沟内的血管。仅有很少关于经脑沟的手术入路。

脑回入路

从组织学角度来看，脑回的皮层比脑沟要厚，这是因为脑回中含有大量的细胞体和突触连接。然而经脑沟入路使U型纤维损伤，但很少有垂直投射纤维受影响。

因此所有手术入路的选择还要考虑血肿的部位、解剖功能区及白质纤维束的走行。在考虑距离的同时，还应该考虑到神经立体定向、病变部位、功能解剖及优势半球因素的影响。

头部摆放位置及穿刺定位问题

头部位置的摆放对穿刺定位非常重要，切口及骨窗选择对了，由于头部位置摆放偏斜，对于没有导航或者人工智能机器人设备的医院来说，依靠徒手经验穿刺来说，绝对是个考验，穿刺不准导致偏斜，或者穿刺不到血肿，对于初步接触内镜手术治疗的医院来说，都是一种不好的开局，可能极大打击其开创新手术的热情，对患者来说也是一种无妄的损伤。

定位是关键，手术中穿刺迷路是不少见的。术中导航是最精准和可靠的血肿定位方式。在神经导航的精确指引下，术中能够精确地将神经内镜或内镜工作通道置入血肿腔内的预定位置，神经导航在确定手术路径、血肿的范围及病灶深度方面很重要，但是在手术室里着手处理临床状况时，神经外科医生的三维微观解剖视角是无法被取代的。神经导航这种技术花费很大，而且不是所有手术室都可以配备，尤其是在展中国家，此时解剖定位更为重要，三维解剖知识和“透视视角”可以使神经外科医生甚至在没有神经导航的情况下也可以安全直达病灶。

术中超声：可以有效弥补神经导航和影像引导外科术中脑组织“漂移”对血肿定位的影响，并且能够实时定位血肿和明确残存血肿的情况。与神经内镜治疗HICH小切口和微骨窗相适配的小型化术中超声探头具有广阔的应用前景。

人工智能：机器人辅助颅内血肿定位手术具有广阔的应用前景，但如同神经导航一样，基层医院应用是非常困难的。

软件结合智能手机：科室可利用三维重建及增强现实混合技术定位血肿及穿刺方向。推荐一款软件：3D Slicers属于免费开源软件，科室电脑即可下载应用，特别是科室连接医院PACS系统的软件，可在科室直接连网医院影像数据，术前数分钟的三维重建、模拟手术入路、定位，对解决内镜手术定位操作意义不凡。熟练掌握一种或几种三维重建方法会对个人或科室的成长作用非常明显。

血肿韧度问题

CT阈值可以预估血肿韧度，对于术中镜下操作，可提取预估手术难易程度，血肿韧度较大者，需要术中有较强的耐心，不可像大骨瓣开颅手术那样“爽快淋漓”，更需要“慢火熬粥”，极具考验术者的耐心和镜下操作技巧，这种手术不会像脑室出血那样因为脑脊液的沁润在清除血肿中令人“赏心悦目”，一吸而蹴。

术前了解血肿阈值

血肿阈值是不是和血肿韧度有关？这是一个值得探讨并有价值的问题，就留一个话题在这里吧！希望知晓的大咖给予解决心中的困惑。

止血问题

1．动脉性活动出血：CTA原始图像斑点征可作为预判术中动脉性活动出血的客观影像学指标；术中动脉性出血应首选采取双极电凝的方式止血，具有单极功能的吸引器，在吸除血肿的过程中电凝活动性出血点；单极电凝配合吸引器止血，术者使用吸引器吸住出血点，助手持单极电凝接触吸引器电凝止血。

2．血肿腔内渗血：可采用明胶海绵卷压迫的方式止血，待出血停止后将明胶海绵卷依次取出。同时，明胶海绵卷也可以起到支撑血肿腔的作用，避免因血肿腔缩窄影响手术操作；血肿腔内妥善止血后，可采用内镜潜水技术观察术区是否有“冒烟”样活动出血，进而彻底止血；采用生物止血材料，充填或贴覆于术腔内止血。

归纳一下：如果只有渗血可以用止血纱或流体凝胶止血，如果是活动性出血可以由助手扶镜，术者双手显微操作使用单极电凝或双极电凝止血。术中不强求完全清除血肿，透明鞘最好进入血肿腔的中心部位，清除中心部位血肿后，利用脑组织对血肿的压力边退出鞘边清除血肿。术后控制血压稳定，复查 CT 无再出血后镇痛镇静治疗，术后如需引流可在内镜直视下放置引流管；也可同时脑室内放置颅内压监测。

双手协调、手眼分离问题

冰冻三尺非一日之寒，开展内镜治疗脑出血需要一定的内镜基础积累，更需要勤加训练，做到双手协调、手眼分离操作。对于基层医院的医生来说，手术中动手的机会还是相对少的，这就需要我们创造机会，不断训练，为即将开展的每一例手术打好基础，补充知识、更新理念，所以一套能够随时随地能够利用碎片时间训练器械是必不可少的。

科室的同事们不间断练习手眼协调性

更要练习“筷子技术chopstickstechnique”，筷子技术可以让术者同时操作“内镜、吸引器、第三个器械”，真正做到“人镜合一”，术者操作手是可以灵活旋转吸引器。

筷子技术

无论开展神经内镜手术治疗遇到怎么样的困难，都不是我们放弃的理由，因为神经内镜手术治疗是一种微创理念，更是神经外科发展的一种趋势。

在脑出血治疗方面其优点是那么令人向往：

1．为直视手术，手术视野最好；

2．为微创手术，血肿清除效率最高，术后并发症少；

3．能止血，术后再出血几率低；

4．适应征广，几乎适应于所有患者；

5．手术自由度最好。

其缺点也能逐一克服：

1．微创程度和手术时间不如钻孔，快速减压不如钻孔；

2．操作空间狭小，有时止血比较费劲；

3．需要一个适应和学习过程。

科室神经内镜训练室的建立

基层医院神经外科随着手术显微设备、器械的应用，神经外科手术逐渐微创化、可视化，大部分基层医院已经配备的显微镜进入显微时代，但是神经外科技术发展不断前进，脑出血、垂体瘤等神经内镜下辅助治疗正在普及，神经内镜治疗的优势逐渐为广大基层医生接受，神经内镜设备的缺乏及训练制约着大部分基层神经外科的发展。如何在有限的条件下建立科室的内镜训练室，为以后更好地开展神经内镜下辅助手术打下坚实的基础？

1、提早着手培训和训练，掌握神经内镜应用方法，一旦条件成熟科室能立即开展相应手术；

2、已有神经内镜的医院，有限的手术不能满足科室医生临床操作需要，还需要科室继续进行培训成熟后方能开展相应手术治疗。

现推荐一种科室建立神经内镜训练室的方法，在经济实惠的基础上能方便的开展训练工作，备简单设备及器械均可开展训练操作：

1、训练用神经内镜一套（自带显、录、抓拍功能，利用手机、电脑作为显像系统）；

2、手机或科室台式电脑、手提电脑一台（个人或科室均有）；

3、抓取钳、显微镊、显微持针器、弯钳、直钳等均可，只要能夹取物品即可（科室或手术室均有，或借用）；

4、内镜训练套盒；

5、显微训练小动力；

6、立蛋器、青椒固定装置；

7、青椒、绿豆、黄豆、鸡蛋超市均有；

8、选配内镜机械固定臂（替代产品）以上训练用东西备齐操作，可比参加内镜培训班一天实操训练，而且在科室可以随时随地的训练，不受人员及时间限制，可重复性强。

首先，训练操作只有内镜设备及成像系统不易得，医院或科室购置需要层层申请，资金大至数十万甚至上百万，基层手术用的内镜设备尚因各种原因不能及时购置，更不要说科室训练用的设备；再者即便手术室已经配齐神经内镜，也会被科室医生当成“宝贝”一样对待，不可能让你拉到科室或者在手术室训练操作；三是刚起步内镜手术的科室，手术操作机会难得，僧多粥少，科室医生操作机会少。难道科室建立神经内镜训练室面临困难重重，就没有机会了吗？

现推荐搭建训练神经内镜室系列，经济型、操作方便、可利用在科室或家里的碎片时间随时随地练习，为科室建立内镜训练室、更好的开展内镜下手术治疗打下坚实的基础。

训练神经内镜推荐理由：

1、5.5mm镜头，灯光可调亮度；

2、USB 、安卓接口，可连接电脑（笔记本、台式）；

3、一键抓拍、录像，保留学习资料，以便于复习对照，查找训练的不足。

4、配合小型磨钻可训练蛋壳磨除技术；

5、内镜下抓取黄豆（绿豆、小米），进行夹取训练，适应神经内镜下操作，形成肌肉记忆。

6、青椒仔不同层次内镜下夹取训练。

实际操作如下：

清晰度：手握内镜镜头，照明、放大，清晰可见手部纹理