前言
世界神经外科杂志X（World Neurosurg X） 2020发表WFNS的全球神外青年医师横断面调查，让我们对当今神经外科全球的现状有更好的了解。中国神外状态是全球的缩影，全球的研究和经验可以借鉴，中国神经外科医师理应也必然在全球神经外科行动中发挥更大的作用。
摘要
背景
提供全面有效的神经外科服务需要足够数量的训练有素、资源丰富且积极进取的神经外科医生。本调查旨在更好地了解：
1）全球年轻神经外科医生的人口统计数据;
2）他们面临的培训和资源方面的挑战;
3）感知障碍;
4）发展需要。
方法
这是一项横断面研究，在线调查（2018 年 4 月至 2019 年 11 月）当前的神经外科受训者和接受培训 10 年内的神经外科医生。按世界银行收入分类分组，并使用χ2测试。
结果
收到1294名受访者953份完整的回复。45.2%来自高收入国家（HIC），23.2%来自中高收入国家，26.8%来自中低收入国家，4.1%来自低收入国家。受访者（79.8%）是男性，低收入群体这点更为明显。神经肿瘤和脊柱手术在HIC和所有其他组中最为流行。尽管CT接近普遍（98.64%），但低收入国家的MRI普及率降到66.67%，而HIC为98.61%。手术显微镜、神经导航和高速钻也有类似的分布。在受访者中，71.4%的人专门从事神经外科教育。
结论
数据证实并量化了在不同收入群体中执业的年轻神经外科医生在设备和培训机会方面的差异。我们希望这项研究将成为进一步了解和纠正这些差异的指南。
介绍
迫切需要大幅增加神经外科医务人员队伍，作为加强全球外科系统的一部分，以减少神经系统疾病患者的死亡和残疾。全球神经外科疾病负担估计为每年2260万患者，其中1380万需要手术干预。[1]尽管全世界估计有 49940 名神经外科医生，但他们的分布并不均;各国神经外科医生的密度范围为0至58.95（每100万人）。[2]在低收入国家（LIC）和中等收入国家，由于无法获得服务，每年有>50万例基本神经外科病例得不到治疗。[1]这些病例主要发生在撒哈拉以南非洲和东亚，那里的神经外科医生密度与疾病负担之比极低。[3]估计需要增加23，300名神经外科医生才能弥补。[1]
全球神经外科界通过达成共识并将神经外科纳入全球外科和卫生政策议程来应对这一差异。[4,5]柳叶刀“全球外科2030”报告激发了神经外科界创建全球神经外科领域，Park等人（2016）将其定义为“一个研究，研究，实践和倡导的领域，优先考虑改善健康结果并实现全球所有受神经外科疾病影响或需要神经外科服务的人的健康公平”。[6,7]一个国际神经外科医生小组召集会议发布了全球神经外科共识文件，该文件描述了扩大全球神经外科可及性所需的7个领域，特别是在中低收入国家（LMICs）促进：劳动力，院前服务，培训和教育，研究，设备，创新和宣传（网址：www.globalneurosurgery.org）。
培训和教育对于解决神经外科不平等现象至关重要。在招聘医生、提高培训计划的数量和质量以及将现有外科医生留在本国方面正在取得进展。神经外科国际教育基金会（www.fiens.org）和世界神经外科学会联合会（WFNS;www.wfns.org）在过去几十年中率先在中低收入国家培训神经外科医生。许多其他致力于能力建设的项目正在进行中，例如非洲[100]、全印度医学科学研究所神经外科教育和培训学校以及CURE International。[7,8]
年轻神经外科医生具有不同的教育经历，由于培训计划、学术机会的可用性以及当地卫生系统获得设备和专业知识的不同，因此需求也不同。评估国际上年轻神经外科医生需求的研究很少。我们调查了年轻神经外科医生的关键需求，他们获得教育和设备的机会，以及他们在日常实践中面临的障碍。本文重点介绍了年轻神经外科医生的人口统计数据以及他们获得培训和设备的细微差别。我们的目标是，全球神经外科社区可以利用这些见解来定制针对特定环境的干预措施，以满足我们不断增长的神经外科劳动力的需求。
方法
调查设计和传播
WFNS青年神经外科医生委员会旨在代表和促进全球年轻神经外科医生的利益。该委员会将年轻的神经外科医生定义为住院医师、研究员和顾问（住院医师培训结束后 10 年内）。它旨在成为全球年轻神经外科医生发展知识、手术技能、研究能力和职业机会的倡导者和渠道，以符合 WFNS 造福患者和改善神经外科服务的使命。
委员会进行了一项横断面研究。30个开放式多项选择题评估了以下内容：调查受访者的人口统计数据;他们工作的中心类型;使用成像设施和基本操作设备;获得教育和培训的机会;日常练习中的障碍;以及学员的个人需求。我们设计了一个简洁的调查，以实现高回复率并获得尽可能多的有用数据。该调查由WFNS青年神经外科医生委员会成员制定和试点，然后由WFNS领导层批准。
基于网络的调查链接通过大陆，区域，国家和基于兴趣的神经外科学会的电子邮件列表，给个人联系人的电子邮件以及社交媒体平台（Twitter，Facebook和WhatsApp）分发。该链接将受访者引导至Qualtrics，调查在2018年4月25日至11月30日期间在线完成。
纳入和排除标准
所有由完成所有必修问题的自我认同的年轻神经外科医生的调查回答都包括在内。所有非年轻神经外科医生的回答或不完整的调查都被排除在外。
统计分析
由于问卷通过社交媒体平台广泛传播，无法计算回复率。出于描述目的，分类变量以绝对和相对频率表示，估计置信区间为95%。这些通过χ2趋势检验，考虑世界银行收入组别分层的序数性质。在适用时分析调整后的标准化残差。
所有检验均为双侧，P值<0.05被认为具有统计学意义。根据调查问题结构进行多重比较。所有分析均使用SPSS 24.0版本进行。
结果
调查共有1294名受访者完成，最终分析包括953份已完成的调查，完成率为73.6%。
受访者人口统计和临床实践范围
就世界银行国别经济群体而言，431名受访者（45.2%）来自高收入国家（HIC），228名（23.9%）来自中高收入国家（UMICs），255名（26.8%）来自中低收入国家（LMICs），39名（4.1%）来自低收入国家（LICs）。
调查受访者的基本人口统计数据和执业范围如表1所示。不同经济群体的医生年龄没有差异，30-35岁之间最多，占受访者的40%。男性明显更多，这在低收入群体中更为明显（P<0.001）。HICs调查对象较少居住在人口>150万的地区，更常在人口在5万至150万之间的城市（P<0.001）。HICs只有33.9%的受访者居住在人口>150万的地区，但在LICs，这一数字为66.7%。不同收入组别的受访者在实习医（41.3%）和住院医（10.5%）的实践水平大致相似。在住院医师结束后<5年内完成神经外科培训的主治医生占LICs的受访者更多。大多数受访者（78.3%）认为他们的工作任命纯粹是临床的，这在所有收入群体中都是一致的。来自高收入和低收入国家的医生更多在大学或教学医院工作，而中高及中低收入国家的医生在私立和私立/公立混合医院比例更高（P<0.001）。
表 1.人口统计和执业范围
按世界银行收入分类的年轻神经外科受访者（n = 953）人口统计学特征和临床实践范围摘要。
置信区间，置信区间。
最受欢迎的亚专业兴趣是脊柱外科和神经肿瘤，其次是脑血管外科、神经创伤和颅底手术（表2）。高收入组对神经肿瘤的兴趣较高（P=0.004），对神经创伤（P=0.018）、脑血管（P=0.001）和颅底手术（P=0.013）的兴趣降低。作为亚专科的神经内镜研究兴趣在中高收入及中低收入国家高于高收入或低收入（P<0.001）。所有收入组别平均有>2个亚专业兴趣，中高及中低收入国家（2.9±1.8）调查对象的感兴趣亚专业多于高收入国家（2.3±1.4）。低收入国家的平均亚专业兴趣数量为2.5±1.7。
表 2.受访者主要亚专业兴趣
按世界银行收入分类（n = 953）对主要亚专业兴趣的年轻神经外科反应。
神经外科服务
表3总结了有关一般神经外科服务的调查结果。来自HIC的受访者倾向于在床位较多的医院工作，特别是在>1000床类别（P<0.001）。此外，高收入组与较高比例的专用神经外科病房相关（P<0.001）。[25]至50个神经外科病床单位是最常见的类型（37.8%），<10%的中心拥有>100张床位。低收入国家没有中心有>100张床位。
表 3.对有关获取空间、设备
和服务的问题的答复
设备的普及性凸显了高收入和低收入的显著差异。重症监护病房（ICU）和CT和呼吸机等硬件设备基本普及（分别为98.6%和96.4%），不同收入群体之间没有显著差异。收入越低，所有其他资源就越难获得（均为P<0.001）。HICs中98.6%的调查者单位有磁共振成像，但在低收入国家中，这一比例下降到66.7%。90.3%的HIC受访者单位能进行脑血管造影，但在低收入国家只有10.3%。同样，在高收入国家，手术显微镜、神经导航和高速钻头的使用率>90%，但在低收入国家中，拥有神经导航的比例降至12.8%。尽管所有收入群体普遍可以使用ICU床位，大约100%的人在HICs中可以使用，但在低收入国家中几乎有10%的人无法使用。共有92.1%的HICs答复者能够获得康复专家的帮助，但在低收入国家中，这一统计数据低至48.7%。
教育与培训
确定神经外科教育的问题如表4所示。大多数受访者（71.4%）有受教育机会，中低收入国家和低收入国家的个人报告频率更高（分别为78.43%和76.92%;P= 0.006）。相比之下，68.2%的HIC受访者和68.4%的UMIC受访者有专门的教学经验。在高收入和中低收入国家中，约有一半的受访者在其部门举办了期刊俱乐部，而中高收入和低收入国家的受访者中这一比例约为30%（P=0.015）。在所有群体中，参加定期动手尸体培训课程的机会有限（17.8%）。这一数字在中高收入组中最低（8.3%;P = 0.008）。在答复者中，77.3%是国家神经外科学会的成员，该学会最集中在HICs，其中82.8%是成员;相比之下，只有66.7%是低收入国家的成员（P=0.005）。大多数受访者（60.0%）报告说从未参加过WFNS会议或WFNS支持的会议。这一数字在高收入国家中要高得多，68.7%的人从未参加过WFNS会议或支持会议，而低收入群体的出席频率更高（P<0.001）。
表 4.与培训和教育有关的答复
讨论
这项国际调查是对年轻神经外科医生的全球实践和观点的最新和最全面的研究。由于从HIC，UMIC，LMIC和LIC的分布中获得了近1000份完整的答复，因此这些数据提供了对该领域状况的横断面观察，并阐明了投资和改进的机会，以实现减轻全球神经外科疾病负担的2030年目标。
人口
受访者的聚类以及由此推断的神经外科中心的集中度揭示了城乡差距。低收入国家的神经外科医生更有可能在较大的城市地区工作，而在较小的城镇和农村地区很少发现。再加上交通基础设施差和进入这些神经外科医生所在的城市中心等因素，农村地区的人们获得神经外科服务的机会比城市有限。干预时间和训练有素的人员等因素是死亡率和不良结局的重要决定因素。因此，培训和获得设备以及在农村地区留住专家对取得成果至关重要。随着神经外科能力的加强，应仔细考虑替代方法，包括远程医疗、移动神经外科单位和培训其他急诊神经外科专家。还应探索其他服务方式，包括与大城市中心的神经外科医生合作。[9]
近80%的受访者为男性，在低收入环境中略显明显。这一发现与文献一致，该文献表明北美<6%的执业神经外科医生是女性。[10]然而，女性在培训项目中的比例比那些进入单纯临床工作的医生要多。正在努力解决这一明显的差距，特别是神经外科妇女组织。女神经外科组织成立于 1989 年，一直致力于改变困境，例如缺乏女性导师、无意识偏见、骚扰和工资不平等以及减轻这些障碍的解决方案。[11]在欧洲，女性神经外科医生的执业障碍似乎有所减少。[12]关于世界其他地区和低收入国家的女性神经外科医生面临的障碍以及如何克服这些障碍的文献较少。
资源/容量
调查显示，各国收入组别的资源分配存在明显差异。令人鼓舞的是，几乎所有受访者都表示可以使用CT扫描仪（98.6%）。CT扫描是神经外科的重要工具，特别是对于可能需要紧急干预的神经创伤或急性中风的诊断和预后。[13]延迟获取扫描可能会导致患者预后恶化。[14,15]尽管正在为资源匮乏的环境试验新颖、便携、经济实惠的技术（例如，用于创伤性颅内血肿的手持式近红外光谱设备），但CT扫描仍然是神经创伤中快速准确头部成像的金标准。多项研究还表明，CT成像的出现降低了中枢神经系统感染的死亡率，这种感染在低收入环境中更为常见。[16，17，18，19]尽管报告的CT可及性很高，但调查受访者在大学教学医院等城市环境中可能存在偏见，并且可能仍然需要在人口较少的地区扩大CT的可及性。此外，调查没有确定扫描是否一致。最近出版的《中低收入国家头部和脊柱损伤诊疗综合政策建议》讨论了在4小时内从80%的人口那里获得CT作为神经创伤中心的一部分的重要性。获得MRI也与收入群体相关，只有67%的低收入国家受访者报告拥有。神经外科医生依靠 MRI 来更高分辨率地鉴别颅内疾病，例如肿瘤、中风、感染、血管异常和脊柱内的软组织损伤。尽管在所有提供神经外科服务的医院实施MRI技术在经济上可能不可行，但需要有适当的MRI转诊网络。
大约90%的HIC受访者报告获得了血管造影，而低收入国家的这一比例为10%。全球卒中负担是投资血管造影介入性卒中治疗的强大动力。2013年全球疾病负担研究表明，中风是全球第二大常见死因（占所有死亡的11.8%），仅次于缺血性心脏病（占所有死亡的14.8%），也是第三大最常见的残疾原因。[20]该研究阐明了发展中国家（而非发达国家）与中风相关的残疾调整生命年和死亡人数的显着增加，这可能是继发于这些国家的代谢和其他非传染性疾病增加。[21]动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）也面临着疾病负担和治疗可用性之间的地理不匹配。在2018年对aSAH的荟萃分析中，Hughes等人发现，aSAH在世卫组织各区域的差异很大，从每10万人0.71例到12.38例不等，其中近三分之二的负担是中低收入国家。[22]虽然减轻全球卒中负担的关键是更有效的预防（减少高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟），但卒中发病率的持续增加要求将血管造影添加到全球更多医院和神经外科医生的武器库中，并以有效的系统为后盾，使患者能够及时获得这些服务。
在资源较少的环境中，也缺乏其他操作工具和设备。尽管HIC中有>90%的人可以使用手术显微镜，神经导航和高速钻头，但在低收入国家中，使用这些工具的使用率低至12.82%。这些工具对于神经外科，尤其是显微神经外科手术的安全有效至关重要，如果不普及，则本质上将神经外科实践限制在更基本的治疗，服务和培训中。
关于进入ICU的结果表明，在所有收入群体中，>90%的受访者都可以使用ICU床位。然而，可及性并不一定意味着对所有可能需要它的患者来说，可及性是充分和一致的。[23]这一发现也可能反映ICU病床的定义，因为这可能因地区而异。此外，ICU病床通常与其他专科共用，在某些情况下，访问受到限制或不足。手术经常被推迟，因为有限的重症监护床位通常被占用。总的来说，人们普遍认为，许多中低收入国家重症监护能力有限，这个问题在调查的第二部分也被强调为一个障碍。
教育与培训
传统上，外科教育是以学徒制为基础的模式进行的，即Halstedian的“看一个，做一个，教一个”的方法，通过这种方法，年轻的外科医生在他们更有经验的老师的监督指导下学习绳索，通常是在现场手术室。[24]然而，随着外科手术变得更加亚专业化，加上欧洲和北美对工作时间的限制，神经外科培训期间进行的病例数似乎正在下降。[25,26]重点已转向其他教学方式，包括教学和模拟教学。[27，28，29]专门的神经外科教育时间对于受训者在手术室外发展技能非常重要。最近的数据表明，培训质量的感知直接影响受训者的理论和实践技能。[30]尽管这个问题探讨了专用学习时间的可用性，但它没有扩展有多少受保护的时间可用以及什么是“专门的神经外科教育”，这需要进一步阐明。
尸体培训提供了补充手术室学习的机会，可以提高学员的解剖学知识，并提供练习手术技术的机会。[31]我们的研究结果表明，尸体训练的使用率较低（17.8%）。在当前样本中获得的结果反映了来自欧洲的532名受训者记录的对尸体培训机会的普遍低至中等满意度（约22%）。[32]这种情况可能是因为与建立和运行尸体培训实验室相关的成本，以及尸体培训是否是最有效的培训方法的问题。[33,34]一些地区由于伦理和宗教问题不能提供尸体解剖。还有其他教具如三维模拟工具可能同样或更有效，尽管它们的相关成本在低收入地区可能令人望而却步。这项调查没有使用其他培训方式，这将是今后工作的一个重要领域。[35]在2015年的欧洲受训者中，只有约12%的人对模拟器教学选项表示满意，以加强他们的培训。[32]然而，随着技术的进步和模拟器在（国际）国家神经外科学会的培训计划中越来越多地实施，它们的可用性（至少在HIC和UMIC中）在过去几年中可能在一定程度上有所增加。本调查中未探讨的另一个方面是HIC和LIC中神经外科医生之间的合作。今后的工作应着眼于现有伙伴关系的特点和发展新伙伴关系的范围。
局限性
由于该调查是使用各种神经外科学会的电子邮件列表，发送给个人联系人的电子邮件和社交媒体平台传播的，因此无法确定回复率。此外，那些无法访问可靠互联网、电子设备和电子邮件的人不太可能被捕获到研究中。该调查以英语进行，将受访者限制为讲英语的人。未来的特定区域或特定国家的研究可能希望将调查翻译成当地语言。结果也很有可能与来自同一机构的多个受访者进行聚类。然而，这种情况也表明了神经外科实践的性质，多名外科医生通常聚集在几个大型中心。学术和研究联系人在传播调查中所起的作用可能影响了受访者的背景，特别是在询问个人是否仅因临床工作和/或研究而获得报酬的问题上。超过20%的受访者报告说，他们有偿进行某种形式的研究，但由于调查分布的性质，这一数字可能高于神经外科界。需要进一步的研究来证实和验证这一结果。此外，大多数答复者是在城市环境中报告的，因此这些国家农村或偏远地区的现行做法和资源仍有待阐明。
各国的这些主观需要和要求在解释时应谨慎解释，将其推广到全球环境。尽管这项调查为资源战略、伙伴关系发展和系统改进提供了参考，但仍有一些特定国家和医院特定的需求必须在更个性化的基础上得到解决。应在特定国家和区域层面评估限制获得神经外科服务的社会、政治和教育挑战，以了解独特的因素。
我们的调查范围仅限于研究人口统计数据和获得成像、设备、教育和培训的机会，障碍和个人需求。其他系统，如辅助人员、麻醉和供应链，是神经外科服务的重要组成部分，尚未得到研究。尽管许多国家机构以前已经对这些资源进行了实地调查，但没有一项针对全球神经外科的调查。关于手术设备和资源的问题假设这些设备是可访问的、功能性的和负担得起的，并且外科医生精通它们的使用，这可能不是真的。
结论
这项调查有近1000名参与者，是对年轻神经外科医生的人口特征以及他们在日常实践和发展中面临的挑战的最全面的了解。我们确认了差异，具体取决于他们执业的经济地点。在低收入国家中，年轻的神经外科医生获得设备和培训方式的机会有限，这些设备和培训方式通常在高收入环境中更广泛地获得，尽管没有被广泛利用。我们希望这些结果将推动对存在的人口统计、设备和培训差异进行更详细的研究。此外，我们希望国家卫生规划人员和全球神经外科界注意这些差异，并通过鼓励女性参与和获得培训、教育和设备来努力改善这些差异。
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作者简介
张凌云
湖南怀化第二人民医院神经外科
国产原研颅脑病变快速激光定位“度若飞”技术发明人
原湖南省人民医院神经外科副主任医师
原中南大学湘雅二院神经外科主治医师
医学博士，硕士生导师，美国加州大学洛杉矶分校博士后
中国心血管医生创新俱乐部(CCI)青年委员
中国研究型医院协会神经微侵袭及脑血管病分会委员
欧美同学会脑血管病分会委员
2015年硅谷北美创业大赛前20强，价值医疗创新者。致力普及新型快速精准微创定位技术，改变高血压脑出血患者治疗结局。
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