美国加州大学洛杉矶分校的Hamidreza Saber等通过多中心、回顾性队列研究，以评估与单纯接受药物治疗的对照组相比，EVT在远端中等血管闭塞卒中治疗的安全性和有效性，相关结果发表在2022年10月的《JAMA Network Open》上。
——摘自文章章节
【REF:Hamidreza Saber, et al. JAMA Netw Open. 2022;5（10）:e2238154. Published 2022 Oct 3. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.38154】
血管内治疗（EVT）是治疗包括颈内动脉和大脑中动脉M1段在内的近端前循环的急性大血管闭塞（LVO）的治疗标准。多中心前瞻性队列的荟萃分析和随机对照临床试验也表明，EVT对治疗大脑中动脉优势M2段或共优势分支的闭塞有确切疗效。然而，EVT治疗MCA的M3段和大脑前动脉（ACA）等远端中等血管闭塞（DMVO）的安全性和有效性尚未得到很好的研究。鉴于EVT治疗LVO的巨大疗效和压倒性优势，机械取栓术被认为可能是治疗DMVO的有效方法。但远端脑动脉的较小管径以及较长的距离、更曲折的路径可能会增加DMVO成功再通的难度。
对于药物治疗DMVO的结果也没有得到很好的阐释。急性缺血性中风患者中有17%至40%患有DMVO，其中很大一部分患者的预后可能较差。既往单中心队列研究评估了EVT在DMVO患者中的作用，提示EVT对M3段或ACA闭塞具有较高再通率和相对较低的颅内出血率。然而，这些研究样本量小、纳入了LVO合并远端中等血管栓塞，以及缺乏单独对照组。美国加州大学洛杉矶分校的Hamidreza Saber等通过多中心、回顾性队列研究，以评估与单纯接受药物治疗的对照组相比，EVT在远端中等血管闭塞卒中治疗的安全性和有效性，相关结果发表在2022年10月的《JAMA Network Open》上。
这项多中心的回顾性队列研究收集了2015年1月1日至2019年12月31日期间在美国11个卒中中心前循环卒中远端中等血管闭塞（DMVO）患者的数据，DMVO定义为大脑前动脉（ACA）或大脑中动脉远端的任何节段。那些伴有近端大血管闭塞的患者被排除在外。采用倾向评分法比较两组治疗结果。主要疗效结果包括3个月的功能独立（改良Rankin量表[MRS]评分，0-2分）和3个月的良好预后（MRS评分，0-1分）。安全性结果包括3个月死亡率和症状性颅内出血。
共有286名DMVO患者接受了评估，其中156名接受了EVT治疗（平均年龄66.7±13.7岁；90名男性[57.6%]；NIHSS评分中位数13.5分[IQR，8.5-18.5]；IV tPA使用75例[49.7%]；ACA闭塞49例[31.4%]）和130名接受药物治疗（平均年龄69.8±14.9岁；62名男性[47.7%]；NIHSS评分中位数7.0分[IQR，4.0-14.0]，IV tPA 58例（44.6%），ACA闭塞31例[24.0%]）。EVT组基线NIHSS评分的中位数（IQR）显著高于药物治疗组（13.5[8.5-18.5]vs 7[4-14]；P<0.001）。（表1）。
表1
图1. 研究流程图
图2. 在EVT组和药物治疗组，所有M3和ACA闭塞患者NIHSS评分的分布情况
EVT组和药物治疗组的3个月功能独立（MRS 0-2分）（151[51.7%] vs 124[50.0%]；P=0.78）、良好预后（MRS 0-1分）（151[38.4%] vs 123[31.7%]；P=0.25）、死亡率（139 [18.7%] vs 106[11.3%]；P=0.15）均无显著差异。EVT组和药物治疗组症状性颅内出血发生率相似（4.0% vs 3.1%；P=0.90）。在逆概率处理加权（Inverse Probability of Treatment Weighting, IPTW）后，两组在功能独立没有显著差异（调整后的优势比[aOR]：1.36；95%CI：0.84-2.19；P=0.20）、死亡率（aOR：1.24；95%CI：0.63-2.43；P=0.53），但EVT组在3个月时获得良好预后的几率（MRS评分，0-1）更高（aOR：1.71；95%CI：1.02-2.87；P=0.04）。（表2）
表2
接受EVT的ACA闭塞患者（平均年龄，69.8±10.3岁；男性28例[57.1%]；NIHSS评分13.0±6.3）与M3段闭塞（平均年龄，65.5±14.7岁；男性62例[57.9%]；NIHSS评分14.2±7.1）相似。86.1% ACA、79.3% M3闭塞患者成功再通（P=0.12）。60.1% M3和53.2% ACA闭塞的患者实现了一把再通（mTICI 2b-3）（P=0.41）。ACA闭塞的总取栓次数高于M3闭塞EVT（2.1±1.8 vs 1.5±1.3；P=0.03）。ACA闭塞与M3闭塞患者EVT后sICH发生率相似（2[4.1%]vs 4[3.7%]；P=0.62）；然而，与M3闭塞EVT患者相比，ACA闭塞的3个月功能独立率更低，但差异不具有统计学意义（19[40.4%]vs 59[56.7%]；P=0.06）（表3）。在药物治疗组中，与M3闭塞患者相比，ACA闭塞患者的3个月功能独立（ 35.4% vs 55.0%；P=0.06）和良好结局（29.0% vs 34.1%；P=0.55）比例较低，但无显著性差异。
表3
对于有大脑前动脉或大脑中动脉远端中等血管闭塞的前循环卒中患者，可以考虑进行血管内治疗。进一步关于远端中等血管闭塞治疗的风险-收益比需要更大规模的随机对照研究证实。
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