来自英国沃尔顿神经病学和神经外科中心神经放射科的Gilbert Gravino等人报告了两例在该机构早期使用该设备时WEB移位案例，结合后续使用WEB设备进行治疗的170多例病例，反思了复杂病例的处理，并回顾了关于处理WEB定位错误和逃逸的有限文献。结果在线发表在2022年8月25日《Interventional Neuroradiology》上。
——摘自文章章节
【REF:Gravino G, et al. Interv Neuroradiol. 2022;15910199221122857. doi:10.1177/15910199221122857】
随着技术的不断进步，血管内途径治疗的动脉瘤适应症不断拓宽。宽颈动脉瘤仍然难以治疗，但专用的瘤内扰流装置如（WEB）的出现，使越来越多的破裂和未破裂的宽颈动脉瘤使用单一装置成功栓塞并从循环中隔离。为确保动脉瘤完全闭塞，而不会发生移位或挤压到载瘤血管的并发症，WEB装置大小的准确选择是至关重要的。WEB的移位和定位不准需要不同的策略安全有效地处理，每个案例都需要进行单独评估。重要的是，所有使用WEB设备的神经介入医生都应知道支架回收、ARDs、微型捕捞器、微导管和再灌注导管等可用设备的可能并发症。来自英国沃尔顿神经病学和神经外科中心神经放射科的Gilbert Gravino等人报告了两例在该机构早期使用该设备时WEB移位案例，结合后续使用WEB设备进行治疗的170多例病例，反思了复杂病例的处理，并回顾了关于处理WEB定位错误和逃逸的有限文献。结果在线发表在2022年8月25日《Interventional Neuroradiology》上。
病例1
52岁患者，（WFNS）1级急性蛛网膜下腔出血（SAH），CT显示轻度脑积水。CTA显示右侧7 mm后交通破裂动脉瘤。三维旋转血管造影显示动脉瘤的最大高度6 mm，最大宽度4 mm。在其远下端有一个3 mm的双叶假性动脉瘤，P1段缺失，胎儿右侧大脑后动脉来自动脉瘤颈下方。
使用VIA 17进入动脉瘤，并放置了一个6×4 mm的WEB-SL装置。在几分钟内，WEB设备移位并挤压到载瘤动脉右侧ICA中（图1）。7Fr系统被8Fr系统取代，8Fr Flowgate-2（Stryker）导引导管停在右边的ICA，将Echeleon微导管（EV3）输送越过装置，在血流阻断的情况下使用4×40 mm Solitaire支架（美敦力）回收该装置（图2）。随后使用球囊重塑技术栓塞动脉瘤（图3）。术后患者已恢复，无神经功能缺损。
图1. DSA影像：A-未治疗的破裂动脉瘤；动脉瘤内B-WEB-SL；C和D-WEB-SL展开后逐渐移位，外突至载瘤血管，即颈内动脉交通段。在这些图像中也显示了一个未经治疗的眼旁动脉瘤。
图2. Echelon 10微导管（EV3）超越WEB装置，用Solitaire支架（美敦力）进行回收。
病例2
一名17岁男性，表现为WFNS 1级急性SAH。CTA证实为左端3 mm的大脑中动脉（MCA）分叉动脉瘤，通过三维旋转血管造影和详细的双平面投影来评估动脉瘤。它呈圆锥形，颈部较宽测量2毫米，最大宽度为3 mm，最大高度为2 mm。穹顶处一个小泡可能代表破裂点的假动脉瘤（图4）。
图4. DSA显示宽颈和浅层的左侧MCA动脉瘤
通过VIA 17微导管放置最小的3×2 mm WEB-SL装置，动脉瘤完全闭塞。然而，该装置的下缘向左侧M2成角分支有轻微的突出，导致在该分支的近端有一个小的非血流限制性血栓（图5）。静脉注射1克阿司匹林和5000 i.u肝素，平均动脉压（MAP）升高到100 mmHg。
图5. DSA显示了左侧成角分支起点下缘处的WEB展开和血栓形成
在随后的15 min中，多次血管造影显示没有血栓进展，装置的位置稳定，没有流量限制或远端血栓块。病人从手术过程中顺利恢复。5天后进行的基线磁共振血管造影（MRA）显示动脉瘤完全闭塞，没有明显的血栓栓塞并发症。
手术后8天后，患者突然出现表达性语言障碍。即刻CTA显示动脉瘤已再通，该装置已迁移到左侧MCA的优势下干成角分支，远端分支的血流减弱（图6）。数字减影血管造影（DSA）显示移位装置含有血栓，虽然血流减弱，但远端血管仍保持通畅（图7）。尽管多次尝试使用不同的技术（美敦力Solitaire支架、多个尺寸的鹅颈捕捞器、抽吸和吸引）回收器械，但没有成功回收装置，而是向近端移位，解决了前向血流受阻（图8）。在手术过程中静脉注射500毫克阿司匹林和5000u肝素。并在球囊辅助下栓塞动脉瘤。术后MRI/MRA显示左侧岛叶和左侧顶叶皮质有缺血性改变，左侧尾状核有少量缺血灶。患者恢复良好，每日单次剂量为阿司匹林75 mg后仍无症状。
图6. CTA显示了WEB向M2节段的延迟移位和逃逸
图7. DSA显示血栓形成的迁移的WEB装置，远端动脉血流轻度延迟
图8. 本例中尝试使用Solitaire支架（美敦力）回收WEB未成功
在使用WEB的过程中，通常遵循制造商的建议，选择大的设备宽度，并补偿性地选小高度。但是由于因为制造商可用的WEB-SL尺寸范围有限。不能一定有完全适合的WEB型号。病例1可能是由于血流向动脉瘤囊内的小内渗漏和穹顶处持续的血流动力学力量导致移位。在病例2中，8天后WEB的延迟迁移可能是由于WEB被轻微倾斜释放，下缘轻度突出到血管腔，血流对设备持续的血流动力学力量造成移位发生。
通过对我们机构超过170例脑动脉瘤应用WEB栓塞病例的反思，选择动脉瘤最佳治疗方案是至关重要的。在非常浅的动脉瘤和受WEB大小限制的情况下，需要采用WEB设备的替代方案。
作者回顾了到目前为止，关于WEB设备移位或定位错误的有限文献（表1）。
表1
1例患者采用挽救性支架处理WEB装置外突，继发急性蛛网膜下腔出血并发症死亡。其他病例的改良Rankin评分（mRS）均未报告任何永久性临床神经功能缺损或较基线水平恶化。
两项关于猪模型的相关动物研究也已发表，并总结在表2中。
表2
在处理已逃逸或定位不准的WEB设备时，应考虑几种选项。如果设备已远程移位，则可以尝试使用鳄鱼捕捞器（ARD） （Chestnut Medical Technologies）或Solitaire支架（美敦力）进行抓捕。一项动物研究表明，如果载瘤动脉的直径允许引入一个大的再灌注导管，那么这也可能是一个明智的补救方法。然而，再灌注导管似乎不适用于更大的web（SL8×5 mm和SLS 8 mm），因此在这些情况下使用微捕捞器或ARDs是首选。Bañez 等（2022）一例在基底动脉尖端突出而没有迁移的WEB设备，应用与处理远程移位的WEB类似的方法使用Solitaire支架（美敦力）通过进行回收。在处理WEB移位的过程中，避免持续干预的进一步风险被认为是最佳的选择，作者在病例2中多次尝试回收WEB失败，由于WEB成功地向近端移位，并保持了一个稳定的位置，没有剩余的血流限制，因此决定使用抗血小板进行保守治疗。患者恢复良好，无残留症状。
如果WEB装置仅部分挤压到动脉瘤外，且其大小合适，则可以用微导管仔细地推动其重新定位。失败的情况下，最好的选择是使用ARD，同时避免抽吸或微型捕捞器，因为后一种技术的并发症风险更高。计划外的救援支架可部分挤压WEB设备，也有作者成功应用支架辅助WEB设备治疗宽颈动脉瘤。Amuluru等人使用微导管压实WEB，并使用Amplatz鹅颈小圈套成功恢复其理想位置。
用WEB装置治疗宽颈急性破裂和未破裂的动脉瘤仍然是安全有效的。为确保动脉瘤完全闭塞，而没有脱位或挤压到载瘤血管的并发症，准确选择WEB装置的大小至关重要。介入医师在回抽输送杆时必须格外小心，因为不完全解脱导致WEB手术的并发症。设备的逃逸和定位不准需要不同的策略安全有效地处理，包括使用支架回收、ARDs、微型捕捞器、微导管和再灌注导管。重要的是，所有使用WEB设备的神经介入医生都知道可用设备的可能并发症。每个案例都需要进行单独评估，选择的最佳策略取决于术中具体情况。
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