病例简介
患者，男，48岁。
主诉：突发言语不能伴右侧肢体麻木无力5小时余。
现病史：5小时余前患者无明显诱因出现言语不能，言语理解力可，无法表达，右侧肢体麻木无力，右手持物不稳，行走不稳，为求诊治至外院就诊，行头颅CT平扫示：未见明显异常，给予阿替普酶静脉溶栓治疗，患者病情无明显好转，来我院急诊，急诊以“急性脑梗死”为诊断收入我科。行头及肺部CT、头颈部CTA、CTP：双侧基底节区腔梗，必要时结合MR。左侧大脑中动脉M1段末端重度狭窄、闭塞可能伴远端分支稀疏。右侧大脑前动脉A1段管腔纤细。双侧胚胎型大脑后动脉。左侧额顶颞叶局部脑灌注减低。
既往史：高血压病史，口服替米沙坦。
神经系统查体：神志清，精神差，查体配合，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，双眼活动度可，未引出明显眼震，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，双侧咽反射检查正常。右侧肢体肌力3级，右侧肌张力减弱，腱反射活跃，左侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常。深、浅感觉及共济运动检查不能配合。颈软，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧Hoffman征阴性，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分（12）（意识提问2，面瘫2，右上肢2，右下肢2，感觉1，失语2，忽视1）。发病前mRS0分。
诊断：
急性脑梗死（左侧大脑半球）；TOAST分型：大动脉粥样硬化型。
术前检查诊断
头颈部CTA：左侧大脑中动脉M1段末端重度狭窄、闭塞可能伴远端分支稀疏。
CTP：左侧额顶颞叶局部脑灌注减低。
诊疗计划
MRI：多发脑梗死，左侧大脑半球多发急性梗死，左侧基底节区、左侧顶叶病灶内少量渗血可能（动图视频），因渗血范围小，继续双重抗血小板聚集治疗。
完善DSA。
抗血小板聚集：给予盐酸替罗非班泵入48小时，后调整为拜阿司匹灵100mg、波立维75mg
强化降脂：阿托伐他汀钙片（立普妥）80mg
改善循环、改善侧枝循环、清除自由基、营养神经、监测血压、肢体康复
完善右心声学造影及发泡实验未见异常。
因患者DSA未见明显异常，患者症状好转出院。
出院神经系统查体：神志清，精神差，查体配合，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，双眼活动度可，未引出明显眼震，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，双侧咽反射检查正常。双侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常。深、浅感觉及共济运动检查不能配合。颈软，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧Hoffman征阴性，双侧巴氏征阴性。
出院医嘱：
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）0.1g qd
硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75mg qd
阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg qd
八天后，患者突发和右侧肢体无力，持续数分钟后缓解，至当地医院行头部CT与MRI，因病灶内可疑渗血，当地医院建议停用抗血小板聚集药物。
二次入院
患者，男，48岁。
主诉：言语不清伴右侧肢体无力6小时余。
现病史：6小时余前患者无明显诱因再次出现言语不能，言语理解力可，无法表达，右侧肢体麻木无力，右手持物不稳，行走不稳，无视物旋转、视物模糊不清，无头痛，病程中尚能经口进食、无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便失控等，无抽搐、昏迷、意识障碍，症状持续不缓解，为求诊治来我院急诊，急诊以“急性脑梗死”为诊断收入我科。
既往史：高血压病史，口服替米沙坦。
神经系统查体：神志清，精神差，查体配合，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，双眼活动度可，未引出明显眼震，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，双侧咽反射检查正常。右侧肢体肌力4级，右侧肌张力减弱，腱反射活跃，左侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常。深、浅感觉及共济运动检查不能配合。颈软，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧Hoffman征阴性，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分（10）（意识提问2，面瘫2，右上肢1，右下肢1，感觉1，失语2，忽视1）。发病前mRS0分。
诊断：
急性脑梗死（左侧大脑半球）；TOAST分型：？
头部CT
诊疗计划
右心声学造影+长时程心电图。
病情变化：
患者双抗+降脂治疗期间，再次出现右侧肢体无力症状加重，急诊复查头颈部CTA。
左侧颈内动脉起始段局部略凹陷并见局限性突起，考虑颈动脉蹼可能。左侧大脑中动脉M1段远段端重度狭窄或闭塞。
调整治疗方案：
抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷（波立维）75mg
抗凝：依诺肝素钠注射液6000AxaIU q12h
手术过程
8F-90cm Guiding外接Y阀及三通持续高压盐水冲洗，内衬5F-125cm MPA1多功能造影导管路径图下超选入左侧颈总动脉末端。
置入雅培NAV6 保护伞后，经导丝送入8/10×40mm XACT颈动脉支架至颈动脉起始处。造影证实，支架完全覆盖颈动脉蹼。
血栓弹力图。
术后
复查颈动脉彩超：
支架位置良好，支架内血流通畅。
术后五天，患者症状好转出院。
出院神经系统查体：神志清，精神差，查体配合，言语稍不利，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，双眼活动度可，未引出明显眼震，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，双侧咽反射检查正常。双侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常。深、浅感觉及共济运动检查不能配合。颈软，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧Hoffman征阴性，双侧巴氏征阴性。
出院医嘱：
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）0.1g qd
硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75mg qd
阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg qd
经验与教训
1、颈动脉蹼与隐源性卒中的关系：
颈动脉蹼（carotid web）是位于颈动脉球后壁颈动脉分叉以远的腔内薄层突出物。
其最早由William在1967年为1例30岁的缺血性卒中患者行全脑血管造影时发现。
Sajedi等对颈动脉蹼的流行病学进行了研究，发现在隐源性卒中患者中颈动脉蹼的发生率为21.2％，在非隐源性卒中的发生率为1.6％。
颈动脉蹼的诊断主要是依据典型的影像学表现，其在颈部CTA矢状图像上显示为一个沿颈动脉球后壁，薄的、光滑的、膜状的管腔内充盈缺损，以及轴向图像上相应的薄层样隔膜。
2、颈动脉蹼的发病机制：
颈动脉蹼引起脑卒中的机制目前尚不明确，还处于研究过程中。
颈动脉蹼患者的超声结果提示，颈动脉蹼所在位置的颈动脉狭窄超过70％，可能通过导致血流灌注不足，引起缺血性脑卒中的发生。
还有一种可能引起脑卒中的机制是：在颈动脉蹼和颈动脉球后壁之间存在一个慢血流区域，类似于左心耳血栓形成的环境，这种区域由于血流淤滞及湍流的形成，容易产生血栓，随着血栓体积增大，容易发生脱落并向远处移动，从而引起颅内动脉栓塞事件。
动脉粥样硬化斑块和颈动脉蹼导致血栓栓塞的机制是不同的，动脉粥样硬化斑块是通过斑块增大致颈动脉管径狭窄引起颅内低灌注或斑块脱落形成栓子，导致颅内动脉栓塞。明确颈动脉蹼导致卒中的发病机制，有利于针对性实施缺血性卒中的二级预防。
3、颈动脉蹼的影像学表现：
颈动脉超声
磁共振血管造影（MRA）
CT血管造影（CTA）
数字减影血管造影（DSA）技术
图1：多普勒超声[A]，CT血管造影[B-C]和3D增强MR血管造影[D]可见颈动脉蹼；
引自：Renard D, Hampton J, Keita M, Freitag C.Teaching NeuroImages: Multimodality imaging of carotid web.Neurology. 2018 Apr 24;90(17):e1541.
图2：a：CT血管造影提示可能的颈内动脉蹼；b：MRI可见左侧额颞区缺血性病变；c-d：DSA证实颈内动脉蹼；
引自：Pacei F, Quilici L, Mullin S, Innocenti A, Valvassori L, Nardone R, Bet L.Web of the carotid artery: An under-recognized cause of ischemic stroke.J Clin Neurosci. 2018 Apr;50:122-123.
4、颈动脉蹼的诊断及治疗原则：
颈动脉蹼的诊断主要是依据典型的影像学表现，其在颈部CTA矢状图像上显示为一个沿颈动脉球后壁，薄的、光滑的、膜状的管腔内充盈缺损，以及轴向图像上相应的薄层样隔膜。
根据目前颈动脉蹼发病机制的相关研究，发现在颈动脉蹼下相对停滞的血流表面容易产生血栓，因此抗凝治疗可能更适用于颈动脉蹼的治疗和二级预防，抗血小板治疗、颈动脉血管成形术和支架置入术以及颈动脉内膜切除术是其备选的治疗方案。在目前针对颈动脉蹼治疗研究最多的病例中，平均2年的随访期后，手术组卒中复发率为0％（7例患者中0例），单独抗血小板治疗组为30％（20例患者中有6例）。虽然目前没有高质量的数据来指导最佳治疗，但有证据表明仅仅抗血小板治疗是不够的，这可能是因为在组织病理学上颈动脉蹼主要表现为非典型性肌纤维发育不良，所以最终治疗可能需要颈动脉内膜切除术或血管内支架置入术。在本案例中，使用了雅培XACT闭环支架，有效覆盖病变部位，术后血流通畅。
Joux等的研究是目前涵盖颈动脉蹼例数最多的病例对照研究（25例），在平均2年的随访期中，单纯抗血小板治疗卒中的总复发率为30％，1年、2年、3年的复发率分别为20％、27.3％、36.4％，而行颈动脉内膜切除术患者的复发率为0％。此外Choi等和Haussen等的研究均提示单纯的药物治疗复发卒中的概率高于手术治疗。因此，越来越多的学者倾向于手术治疗，尤其药物治疗后仍复发卒中的患者。
颈动脉蹼是缺血性脑卒中的潜在危险因素
临床上应重视颈动脉蹼的发生与防治。
超声检查无创、简便，可多角度扫查血管，发现病变并判断血流动力学有无异常，可为临床诊断该疾病提供重要信息。
术者简介
温昌明
南阳市中心医院
主任医师，硕士研究生导师
国家脑防委优秀中青年专家
河南省学术技术带头人
南阳市学术技术带头人
南阳市第七届拔尖人才
南阳市科技功臣
中国医师协会神经介入分会委员
国家卫生健康委能力建设和继续教育神经介入专家委员会急性卒中学组委员
河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员
河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长
河南省中西医结合学会介入分会副主任委员
河南省医学会神经内科专业委员会常委、神经介入学组副组长
河南省医师协会神经内科分会常委、神经介入学组副组长
汪宁
南阳市中心医院
副主任医师，硕士研究生
河南省医学会神经病学分会神经介入学组委员
河南省医师协会神经介入青年委员会委员
河南省中医结合学会神经介入分会委员
南阳市医师协会神经介入分会秘书
南阳市脑心同治委员会委员
擅长急诊缺血性脑血管病血管內治疗、颅内外大血管慢性闭塞再通、颅内外支架治疗、颅内动脉瘤介入栓塞等神经介入治疗。年完成颅内外神经介入手术三百余例。在国内一、二类杂志共发表论文近20篇；主持省科技厅科技公关项目一项；获省科技进步奖二项
张东焕
南阳市中心医院
硕士研究生，住院医师
主攻脑血管病、神经介入
以第一作者发表SCI及中文核心7篇
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