全球首例：Broca区肺炎克雷伯菌脓性肉芽肿精准微创治疗 - 脑医汇 - 神外资讯

前言

脑脓肿发病率已明显减少，但高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）引起的隐源性全身感染在亚洲呈增加趋势，可在年轻和健康个体引起脑、肝、眼等器官的严重感染，死亡率很高。本科室近期收治一例Broca区病变，一波数折基本治愈，经查pubmed、CNKI未见报道类似病例，汇报如下。

患者情况

M34，会计，突发言语不清3天。查体肥胖，血压正常，运动性失语，肢体肌力肌张力无明显异常。血糖＞25mmol/L，补问病史长期大量摄入可乐奶茶等高糖饮料。

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图1：MRI显示：左侧中央前回环状增强病灶，DWI弥散受限，结合形态考虑脑脓肿而非胶质瘤。

术前讨论

因为病变位于功能区，考虑先控制高血糖、积极抗炎局限脓肿后，限期经前方额部非功能区穿刺引流脓肿，明确病原菌后针对性使用抗生素。

术前病情加重：入院一周左右，患者失语加重，神智昏睡。复查CT显示原脓肿后内下方形成更大脓肿，予以加强抗炎脱水，脓肿局限后限期穿刺减压。

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图2：原病灶后内下方有新生脓肿形成，对病原菌毒力和侵袭力有初步认识

第一次手术

时间：2022年9月20日

地点：湖南怀化二医院

手术者：张凌云、肖淳文、谭文敏、李佳俊

图3：手术规划、激光定位及术中抽吸脓液12ml

术中计划一次性穿刺新旧两个脓肿，使用激光系统进行双靶点定位贯连穿刺（点击查看原文：颅内两靶点贯穿法-基底节血肿“度若飞”高阶定位规划一例）。手术顺利抽吸黄色污浊脓液约12ml（图3）

术后患者意识好转，复查CT显示引流管和原发脓肿擦肩而过，新脓肿已不明显。怀疑原发脓肿壁厚，术后使用尿激酶加阿米卡星引流管内注入，试图溶解脓肿壁。

复查CT（三个视角）

术后3天病原学NGS检测考虑为肺炎克雷伯菌感染（图4）。

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图4 HGS病原学结果，提示为肺炎克雷伯菌

检索文献发现肺炎克雷伯菌脑脓肿国内外均为罕见病例，高度怀疑为近年亚洲明显增多的高毒力肺克感染，完善腹部、眼部检查及全身感染相关生化检查未发现异常，遵循药敏结果使用多联抗生素。

但复查CT，脓肿依然继续发展，且出现多发脓肿。

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图5 术后多发脓肿出现

全院大讨论后，决定开颅切除病灶，并准备去骨瓣，以保全生命为第一，手术精准定位，术中尽可能保护功能区脑组织。

第二次手术

时间：2022年10月19日

术者：肖淳文、谭文敏、李佳俊

使用激光定位体表标记脓肿侧方投影点，连接第一次切口做额颞问号形切口。打开硬膜发现术野中央脑皮层蛛网膜下腔浑黄粘连明显，棉片保护脑皮层，穿刺抽吸3ml脓液后无脓液可抽出，遂小心分离脓肿边界，分离发现脓肿已基本肉芽肿化。全切取出后测量约3*3.5*4.5cm3大小，切开可见其中有多个大小不一的脓腔。

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图6 第二次开颅清除脓肿，证实为肉芽肿

术后患者病情逐步好转，术后持续使用双联抗生素。一月后除部分运动性失语外神经功能基本恢复。

患者恢复视频

讨论

肺炎克雷伯菌是一种临床常见的条件致病性革兰阴性杆菌，常寄居于人体的呼吸道、肠道、皮肤等部位，可引起多种感染。根据其毒力特征，分为经典肺炎克雷伯菌（cKP）和高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）两种类型。

与cKP不同，hvKP主要感染社区的健康个体，且具有感染灶多发、病情进展迅速、预后差等特点。《美国微生物学会》期刊上的综述，围绕hvKP人口统计学、流病数据、临床特征及诊断治疗做了详细解析。

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肺炎克雷伯菌在肠道、鼻咽部以及腋窝等部位均可定植，其中消化道是最主要的定植部位，且不同地区的定植率差异较大。1%-5%健康人群鼻咽部有肺炎克雷伯菌定植，且鼻咽部定植率随年龄增长而增加。需要注意的是，在医疗卫生环境中，包含cKP在内的各种革兰阴性杆菌常定植于人体黏膜与皮肤表面，这与抗菌药物使用、留置装置、疾病严重程度、住院时间延长等因素有关。因此，在这些环境下，医护人员做好手卫生管理，有效切断传播途径之一的经手传播病原体，能够降低感染发病率。

然而，对于大多数hvKP感染者来说，最初的入侵部位尚不清楚。迄今为止，大多数hvKP感染是社区获得性的，且通常发生在没有明显黏膜或上皮屏障破坏的健康宿主身上。由于肝脓肿是最常见的感染性综合征，推测hvKP能穿过肠黏膜并通过门静脉进入肝脏定植，似乎是一种合理的解释。

hvKP感染通常导致脓肿形成。hvKP感染的高危因素有：亚洲人、年轻健康成年人、高血糖。而且肝脓肿及眼部脓肿较脑脓肿更高发，要高度重视予以排查。