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2022 年「宣武有术」精彩手术
—China-INI 颅底与脑肿瘤中心—
疑难手术
颞底硬膜下岩前入路治疗岩骨尖脑膜瘤继发三叉神经痛
术者：白杰
手术难点
1
硬膜下定位岩骨尖位置：传统KAWAS入路是硬膜外磨除岩骨尖，有明确的解剖标记，而硬膜下定位岩骨尖有一定的困难。硬膜下磨除岩骨尖时首先可以确定岩骨嵴后缘、三叉神经压迹外侧及弓状隆起位置。磨除范围由三叉神经压迹外侧沿沿岩骨嵴向外达弓状隆起，由岩骨嵴后缘向前磨除8mm，磨除深度8mm。在这个范围内磨除是安全的。我们也可以应用神经导航定位岩骨尖和颈内动脉岩骨段位置，这样更能准确安全的磨除。
2
全程游离三叉神经，解除所有可能的卡压因素，松解三叉神经：岩骨尖脑膜瘤继发三叉神经痛手术目的不仅要切除肿瘤，同时要治愈三叉神经痛。三叉神经痛的原因，不仅是肿瘤压迫、也可能是局部骨质增生压迫、硬脑膜增生压迫、蛛网膜黏连或是合并三叉神经根部血管压迫。所以手术时我们要全程探查、游离三叉神经，解除所有以上因素，才能有效治愈三叉神经痛。
3
对三叉神经的保护：该入路可以切开MECKEL囊上壁，直视下分离三叉神经与肿瘤黏连，更好的保护三叉神经根，术后尽可能减少因三叉神经损伤出现的永久并发症。
病史资料
女性，60岁，右利手。
主述：因“左侧面部刀割样疼痛半年”入院。
头MRI：左侧岩骨尖占位。
既往史：12年前行左侧乳腺癌手术，目前病情平稳。
查体：神清，语利，左侧面部浅感觉减退，角膜反射灵敏，四肢活动自如，余（-）。
术前影像检查
听力检查
术前MRI
CT骨窗
诊断
左侧岩斜区占位：脑膜瘤？神经鞘瘤？
继发三叉神经痛（V2）
术前评估
涉及的主要解剖结构：岩骨嵴、弓状隆起、三叉神经压迹、Meckel’s 囊、三叉神经、滑车神经、动眼神经。
治疗策略
手术方案：颞底硬膜下岩前入路肿瘤切除术
选择入路考虑因素：
① 病变小，位于岩骨尖，侵袭Meckel’s 囊，跨中后颅窝，颞底硬膜下岩前入路可兼顾中后颅窝。
② 该入路可以打开Meckel’s 囊上壁，直视下切除肿瘤，肿瘤切除彻底（特别是脑膜瘤，基底处理彻底）并很好的保护三叉神经。
③ 患者以三叉神经痛，该入路可以磨除岩骨尖，切开Meckel’s 囊开口处的硬膜环，减除对三叉神经的卡压，并可全程暴露三叉神经。
显微技术：磨除岩骨尖。硬膜下确定岩骨尖位置及磨除范：内侧三叉神经切迹外侧弓状隆起，长约10mm，后方沿岩骨嵴后缘向前磨除8mm，深度8mm。
小脑幕切除及Meckel’s囊前壁开放：小脑幕缘切开点在滑车神经进入小脑幕之前，避免损伤滑车神经。
手术过程
体位、切口：手术采用右侧卧位，电生理检测，术前放置腰大池引流（术中释放脑脊液，松弛脑组织避免颞叶牵拉损伤）。
术中：磨除岩骨尖，开放Meckel’s 囊上壁，切除肿瘤后发现三叉神经有明显压痕。
术后恢复
术后MRI
术后病理：内皮型脑膜瘤，WHO I级。
术后处理：腰大池放置5天，控制在外耳道上10-15cm，引流血性脑脊液，其余无特殊处理。
术后神经功能评估：左侧面部疼痛消失，稍有麻木。眼球四向活动自如，余神经功能无缺失。
术者说
继发于岩斜脑膜瘤的三叉神经痛发病率相对较低，大约占所有三叉神经痛的6%。治疗该类疾病不仅要切除肿瘤同时也要治愈三叉神经痛。关于该类疾病的治疗也存在一些争议。由于岩斜区域位置深，比邻复杂神经、血管及脑干，手术暴露难度较大，手术风险高，对于神经外科医生是一大挑战。所以很多学者也认为岩骨尖脑膜瘤继发三叉神经痛可以采用立体定向放射治疗，这样可以减少手术风险，也可以降低治疗费用。然而一些病例在立体定向治疗后出现肿瘤增大或疼痛不缓减或复发，不得已再进行手术治疗。
所以对该类疾病成熟的手术治疗仍然是解决问题的首选方法，其中颞底硬膜下岩前入路在治疗该类疾病具有明显的优势：首先，该入路从侧方暴露岩斜区域，兼顾中后颅窝病变，可全程暴露三叉神经，探查去除可能导致疼痛的因素；其次，该入路可磨除岩骨尖，消除骨质增生对三叉神经的卡压；再者，该入路切开MECKEL囊，直视切除肿瘤，肿瘤切除更彻底，三叉神经保护更好，同时可以切除增厚的硬脑膜，减除对三叉神经的卡压；最后，该入路可暴露三叉神经根部，排查血管压迫因素，也可全程减除蛛网膜黏连，游离三叉神经。综合上述情况，颞底硬膜下岩前入路无论在肿瘤切除和三叉神经疼痛缓减上均具有明显的优势。
宣武医院神经外科对颅内各种脑膜瘤包括凸面、颅底、脑室内、颅眶沟通性、颅内外沟性的均有丰富的治疗经验。颞底硬膜下岩前入路治疗岩斜区域脑膜瘤是我们的特色之一，也是国内最早、最多采用该入路的团队之一。经过十余年的临床实践，我们对颞底硬膜下岩前入路有了更深的认识，并进行了不断完善改进，同时在原来基础上不断进行拓展。目前对岩斜区域病变该入路方法被越来越多采取，取得了良好的治疗效果。总结既往的治疗经验，我们撰写并发表了3篇SCI文章对这一入路的应用加以阐述，和国内外同行交流，希望给大家以启示，广泛应用，为更多患者去除病痛，使他们得到满意的治疗效果。
手术医生介绍
白杰
宣武医院神经外科
颅底和脑肿瘤中心 副主任医师
硕士生导师；副教授
2012年毕业于首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，获博士学位。美国克利夫兰医学中心访问学者，国家自然科学基金获得者，发表本专业SCI文章及国内核心期刊10余篇。
【学术任职】现任欧美同学会医师协会颅底外科分会副秘书长、常委。中国解剖学会神经外科分会委员。
【擅长】脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅眶沟通性肿瘤及其他各种颅内肿瘤的显微外科手术治疗及内镜手术治疗。
【出诊时间】周四上午（专家门诊）
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