【病例概述】
一例来自安徽的8岁男性患儿（身高：126cm，体重20kg）。
主诉：间断性头痛呕吐1年，右腿无力1月。患儿近1年来无诱因出现间断性头痛呕吐，未予治疗。近1月来右下肢无力进行性加重，近半月来已无法站立，伴呕吐频繁，于当地医院发现颅内巨大占位，遂来我院就诊。
门诊查体示：神清精神弱、痛苦面容，瘦弱，不能站立坐轮椅就诊，右下肢肌力Ⅲ级、肌张力增高，余神经系统查体（-）。
头颅CT示：左侧额顶叶、脑室内巨大囊实性混杂密度影，实体部分稍高密度，含斑点样高密度及散在低密度影。
MRI示：左侧额顶叶、侧脑室内巨大囊实性混杂信号影，瘤内部分长T1长T2信号影，边界欠清，大小约104mm×64mm×72mm，不均匀强化，病变内可见条线样迂曲粗大血管影。
诊断：左侧额顶叶、左侧脑室及室旁占位：中枢神经系统胚胎性肿瘤？胶质瘤？（图1）。
图1 头颅CT示：左侧额顶叶、脑室内巨大囊实性混杂密度影，实体部分稍高密度，含斑点样高密度及散在低密度影。MRI示：左侧额顶叶、侧脑室内巨大囊实性混杂信号影，瘤内部分长T1长T2信号影，边界欠清，大小约104mm×64mm×72mm，不均匀强化，病变内可见条线样迂曲粗大血管影（白色箭头）。诊断：左侧额顶叶、左侧脑室及室旁占位：中枢神经系统胚胎性肿瘤？胶质瘤？
本例病史漫长，近期突然恶化，应考虑室管膜瘤或顶叶胶质瘤，胚胎性肿瘤一般因高度恶性病史短，排在第三诊断。本例8岁患儿极为瘦弱，20kg体重与4-5岁患儿相仿，左侧脑室巨大占位（最长径>10cm），手术指征明确。完善术前检查、充分备血，于2021年5月31日在全麻下行左侧三角区入路肿瘤切除术。经三角区皮层造瘘进入左侧脑室，见瘤体巨大，基底广阔，与脑室壁粘连紧密无边界，色紫红、烂鱼肉样、血供极其丰富，内含血窦及纤维索条，出血凶猛且不易吸除（图2）。尽量沿肿瘤边缘游离，稍微触及肿瘤即出血汹涌。血供主要来源于三角区脉络丛及环池处左侧大脑后动脉（PCA）多簇异常粗大的供血动脉。由于肿瘤基底宽大融入脑室壁，离断肿瘤基底极为困难。患儿虽然8岁，极为瘦弱，由于短时快速失血，收缩压一度降至50mmHg，多次手术暂停，纠正血压，手术异常艰苦。由于瘤体巨大，难以一次摘除，只能充分游离后分块切除。先将侧脑室体部、三角区处瘤体大块摘除，残余肿瘤紫红色、烂鱼肉样，贴近左侧丘脑、幕孔区，肿瘤残端仍出血汹涌、大块海绵压迫，快速电凝切断来源于左侧PCA的多簇粗大供血动脉后出血终于得到控制，术野逐渐清晰，肿瘤镜下全切，减压充分、冲洗清亮。手术耗时7小时，出血约1200ml，输注异体红细胞7单位，血浆400ml。术后安返ICU监护。
图2 术中所见 A：肿瘤紫红色、烂鱼肉样，边界不清；B：血供极丰富，稍有触碰，出血凶猛；C：电凝切断来源于左侧PCA的多簇粗大供血动脉后，术野才逐渐清晰。
术后患儿神清、精神弱，贫血（Hb：78g/L），左侧轻度面瘫、右侧肢体Ⅲ级，余神经系统查体（-）。当晚复查头颅CT及一周后复查MRI显示肿瘤切除满意（图3）。病理回报：胶质母细胞瘤伴坏死（WHO Ⅳ级）；免疫组化：GFAP（散在+），Olig-2（+），Ki-67（约20-60%），L1CAM（-），INI-1（+），BCOR（-），NeuN（神经元+），Syn（+），CK（-），IDH1（-）。基因检测：IDH野生，H3野生，ATRX突变，EGFR扩增。整合诊断：儿童型弥漫性高级别胶质瘤，H3及IDH野生型（CNS WHO 4级）。术后对症支持治疗，患儿状态明显好转，术后15天顺利出院（KPS评分：60分），继续标准治疗。
图3 术后当晚CT及术后一周MRI显示肿瘤切除满意。
诊
疗
体
会
儿童胶质母细胞瘤（GBM）临床少见，发病率为0.02-0.12/10万[1-3]，仅占儿童颅内肿瘤3%[4]，儿童型胶质瘤15%[3]。平均发病年龄8-13岁[4,5]，男性多于女性[6]。由于儿童GBM治疗效果远好于成人，最新版WHO CNS肿瘤分类（2021版）取消儿童GBM这一概念，代之以儿童型弥漫性高级别胶质瘤（DHGG）这一全新概念，手术切除程度是影响预后的首要因素。因此，即便本例肿瘤巨大、血供极其丰富，也应尽量全切肿瘤以期获得较好的预后。本例虽然患儿已8岁，但极为瘦弱（20kg），体重仅相当于4-5岁儿童，预估血容量仅1600ml左右，术中若短时失血300ml(20％)，就会引发急性失血性休克，危及生命[7]。因此术前增加营养、纠正贫血、积极备血就显得极为重要。本例瘤体巨大，基底广阔，与脑室壁粘连紧密，血供来源于瘤体深方环池处，即使游离肿瘤边缘，对瘤体稍有触碰即出血汹涌。因此，需要足够耐心游离，动作尽量放缓，避免瞬时急剧出血。同时，要准确判明瘤体血供来源。由于瘤体巨大，难以一次摘除，当肿瘤充分游离后，迅速离断瘤体峰腰部，大块切除。此时可能突然出血凶猛，但肿瘤主体已切除，可以清晰显示供血动脉，准确电凝止血，务必要在最短时间内控制出血，犹如与死神赛跑，至为关键。这“一快一慢”，都是为了避免短时间快速失血，手术成功的前提是对肿瘤供血动脉的位置要有清晰准确的判断。当出血汹涌肿瘤又不能迅速摘除时，确实对术者心理承受能力是极大的考验。此时，手术经验与临场应变显得尤为重要。本例术中出血1200ml，达到全身循环血量75%，收缩压数次降至休克水平，立刻停止操作、局部压迫止血，待血压回升才继续手术，如此反复，异常艰苦。本例对整个团队（手术、麻醉、护理、）均是极大的考验，好在大家身经百战，最终化险为夷。
本例整合诊断为儿童型弥漫性高级别胶质瘤，H3及IDH野生型（RTK 2型，CNS WHO 4级）。此类肿瘤根据突变及拷贝数变异，主要分为三个亚型：（1）MYCN型（存在MYCN扩增）；（2）RTK 1型（存在PDGFRA扩增）；（3）RTK 2型（存在EGFR扩增）。不同亚型预后差异明显，RTK 2型预后最好（中位OS 44个月），MYCN型预后最差（中位OS 14个月），RTK 1型介于二者之间（中位OS 21个月）[8]。本例肿瘤全切，及时同步放化疗，期望良好的预后，随访中。
参考文献
[1] Broniscer A. Past, present, and future strategies in the treatment of high-grade glioma in children[J]. Cancer Invest, 2006, 24(1): 77-81.
[2] Perkins S M, Rubin J B, Leonard J R, et al. Glioblastoma in children: a single-institution experience[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 80(4): 1117-21.
[3] Suri V, Das P, Pathak P, et al. Pediatric glioblastomas: a histopathological and molecular genetic study[J]. Neuro Oncol, 2009, 11(3): 274-80.
[4] Das K K, Mehrotra A, Nair A P, et al. Pediatric glioblastoma: clinico-radiological profile and factors affecting the outcome[J]. Childs Nerv Syst, 2012, 28(12): 2055-62.
[5] Nikitovic M, Stanic D, Pekmezovic T, et al. Pediatric glioblastoma: a single institution experience[J]. Childs Nerv Syst, 2016, 32(1): 97-103.
[6] Ostrom Q T, Rubin J B, Lathia J D, et al. Females have the survival advantage in glioblastoma[J]. Neuro-Oncology, 2018, 20(4): 576-577.
[7] 裘法祖，孟承伟. 外科学[J]. 人民卫生出版社, 1986, 4648.
[8] Korshunov A, Schrimpf D, Ryzhova M, et al. H3-/IDH-wild type pediatric glioblastoma is comprised of molecularly and prognostically distinct subtypes with associated oncogenic drivers[J]. Acta Neuropathol, 2017, 134(3): 507-516.
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