55岁男性，既往高血压病史，以急性发作持续性眩晕和走路不稳2天就诊。眩晕为天旋地转感，走路向右侧倾斜，伴恶心和视力模糊，否认听力减退和耳鸣。

查体：BP160/100mmHg，自发向左跳动性眼球震颤，随着注视移除和向左凝视时眼震幅度增加，向右凝视时变为向右跳动性眼球震颤。水平摇头约15秒后，眼球震颤变为向右跳动性眼球震颤。向右超量扫视，向左缩量扫视，与向右扫视侧冲一致，向左平滑追踪异常。头脉冲试验正常，咽反射减弱。右侧Horner综合征，右侧面部和左侧肢体的疼痛感和温度感减弱。右侧指鼻试验测量误差，站立时向右倾斜。

临床特征与急性持续眩晕综合征一致。考虑存在霍纳综合征、改变方向凝视诱发眼球震颤（GEN）、中枢型摇头眼球震颤（HSN）、HIT正常、交叉感觉减退和严重失衡，临床诊断为Wallenberg综合征。核磁共振成像证实了右侧小脑后下动脉（PICA）供血区域内的急性梗死，涉及延髓右侧份和右侧小脑下叶（图1）。

图1 脑部MRI和MR血管造影。轴向扩散加权图像（A，B）显示急性梗死累及延髓外侧及包括小脑结节、小脑扁桃体的小脑中下区域。MR血管造影术显示右椎动脉未显示（C）。

卒中可能表现为急性头晕/眩晕。血管性眩晕主要表现为急性（AVS，急性持续性头晕）或发作性（EVS，发作性头晕）前庭综合征，很少出现位置性前庭综合征（复发性位置性头晕）。约20%的缺血性卒中发生在后循环区域（椎基底动脉），头晕/眩晕是椎基底动脉缺血最常见的症状。尽管医学上有一句谚语，包括卒中在内的孤立性头晕/眩晕的中枢性病变是罕见的，但随着临床神经学和神经影像学的改进，越来越多的认为小脑下叶和脑干小梗死是孤立性眩晕的原因。

临床最重要的是区分孤立性血管性眩晕和累及内耳的良性疾病，因为这些疾病的治疗和预后不同。急性卒中的误诊会导致严重的发病率和死亡率，而血管性眩晕的过度诊断会导致不必要的检查和药物治疗。卒中在急诊科(ED)出现的所有头晕症状患者中占很小的比例(3.2%)。然而，在3年的随访中，以头晕/眩晕就诊ED患者的卒中或心血管事件的风险比没有因头晕/眩晕就诊ED经历患者高两倍。此外在4年的随访中，因孤立性眩晕住院的患者卒中风险比普通人群高3倍。特别是有3个或更多危险因素的患者卒中风险比没有危险因素的高5.5倍。

AVS约占就诊ED头晕患者的10%-20%，估算在美国约每年有400000-800000人次ED就诊。据估计大约25%的AVS病例是由卒中引起的。大多数缺血性卒中引起的头晕和眩晕患者表现为AVS，但只有大约20%的患者有局灶性神经体征，而其余的患者为孤立的AVS。

伴随AVS的卒中可能发生从内耳到大脑半球的前庭通路上任何一段，但主要涉及后循环供血的结构（图2）。

图2 后循环(A)和小脑血管区(B)的脑血管解剖图。小脑接受3对动脉血液供应。PICA通常发自椎动脉远段。AICA通常从基底动脉中段或近端发出，SCA通常从基底动脉远段发出。一般来说，来自所有3条小脑动脉的近端分支供应脑干的部分，而较长的旋支供应小脑，解剖变异很常见。

尽管卒中的确诊主要是基于神经学检查和包括血管在内的大脑成像的异常表现，但存在血管危险因素的血管性眩晕应该是AVS患者主要考虑诊断。EVS也应怀疑血管原因，尤其是当有卒中危险因素的患者头晕持续时间只有几分钟时。血管性眩晕可根据表现（持续性与发作性）、血管受累区域和潜在病因进行分类。脑成像检查有助于确定卒中的区域和病因。缺血性卒中约占所有病例的80%。本文仅涉及小脑和延髓梗死引起的血管性眩晕。

小脑梗死

小脑由三条动脉供血：小脑后下动脉（PICA）、小脑前下动脉（AICA）和小脑上动脉（SCA）。与传统的看法相反，众所周知的小脑体征如构音障碍和测距不良，在局限性小脑梗死中经常不会出现。因此，详细的眼球运动检查结果对于诊断小脑梗死非常重要，小脑梗死是孤立性血管性眩晕的最常见原因（表1）。

表1 小脑梗死引起急性前庭综合征的特点

小脑后下动脉梗死

PICA区域梗死是孤立性AVS的最常见原因。在之前的一项研究中，240例孤立性小脑梗死患者中有25例出现了孤立性眩晕，其中24例是PICA内侧区域梗死。最近一项使用弥散加权图像的研究发现，至少有一种血管危险因素的孤立性AVS的患者中，75%为急性卒中，主要累及PICA内侧区域的小脑尾叶。

在一些PICA区域梗死患者中观察到的单向自发眼球震颤和轻度失衡与急性外周前庭病患者相似。然而，有或无GEN，正常的HIT几乎可以区分PICA区域小脑梗死和急性外周前庭病变。

小脑结参与控制眼球运动和对重力的姿势调整，接受来自PICA内侧的血供。孤立性小脑结梗死患者表现为孤立性眩晕和中重度失衡。最常见的表现是单向自发眼球震颤，并向相反方向下降，这类似于周围前庭疾病。在单侧病变中，自发眼球震颤的方向是一致的。然而，HIT和双温试验是正常的。其他异常体征包括周期性交替性眼球震颤、HSN异常、阵发性位置性眼球震颤和以及旋转后眼球震颤的倾斜抑制受损。

扁桃体梗死可能是急性前庭综合征的一个原因。在之前的一项研究中，单侧扁桃体梗死患者表现为：（1） 同侧平滑追踪和对侧视觉追踪几乎完全受损，（2） 无注视的低振幅同侧自发眼球震颤，（3） 注视保持受损以及（4）具有正常前庭功能的主观视觉垂直（SVV）的适度反向倾斜。

小脑前下动脉梗死

和PICA梗死类似，眩晕是AICA区域梗死的常见症状。然而AICA梗死多伴单侧或双侧听力减退，伴或不伴脑干体征，如面瘫、霍纳综合征或交叉感觉减退。可以观察到类似于Bruns眼球震颤方向改变的GEN。听力减退通常是永久性的，但随着中枢补偿，头晕和失衡逐渐改善。

因为AICA发出内耳动脉供应内耳，AICA梗死可引起典型的周围和中枢前庭病变。然而，突发性单侧耳聋和眩晕的老年患者应考虑孤立迷路梗死，特别是有卒中史或已知血管危险因素的患者。由于目前的影像学技术不能识别孤立的迷路梗死，诊断应依赖于临床表现和并发的血管危险因素，并在没有病理研究的情况下推定。

绒球小叶也由AICA供血，参与控制前庭刺激引起的平滑跟踪、注视保持和眼球运动。既往研究发现孤立性单侧绒球小叶梗死患者表现为自发眼球震颤向病变侧跳动，同侧视觉追踪受损，SVV反向扭转和倾斜。在低频刺激下进行旋转椅测试，水平前庭眼反射（VOR）增益增加。相比之下，VOR增益随着更高频率、更高速度的HIT而降低。尽管中枢性前庭疾病患者的HIT通常正常，但HIT反应的降低并不排除孤立的小脑病变累及小叶是AVS的原因。

小脑上动脉卒中

由于SCA供血的小脑上部没有明显的前庭连接，SCA区域梗死很少引起眩晕。SCA供血区域眩晕的低发生率可能有助于临床区分急性失衡患者的PICA或AICA梗死。SCA外侧梗死通常表现为头晕、失衡和轻度的躯干性共济失调，但会出现严重的肢体共济失调。相比之下，SCA内侧梗死最显著的特征是伴有突然跌倒或严重偏离的严重步态共济失调。

脑干卒中引起的眩晕通常伴随着提示中枢病变的症状和体征，从而构成典型的综合征。

延髓背外侧综合征

正如前面的病例中所述，延髓外侧梗死患者眩晕症状通常与其他神经系统症状或体征同时出现，包括交叉感觉减退、霍纳综合征、肢体共济失调和眼裂变小，床旁诊断比较容易。然而，累及延髓外侧的微小梗死可能会导致眩晕和失衡，而无其他局限性症状。

延髓外侧梗死患者的自发性眼球震颤变化很大。通常水平眼球震颤远离病变侧跳动。垂直分量通常向上跳动，但可能会分离。扭转性眼球震颤可发生在同侧或对侧。GEN在几乎所有患者中均可见，且大多呈水平性。经常会出现HSN，水平部位多为同侧。即使在健侧自发性眼球震颤患者中，水平HSN也向病变侧跳动。眼部倾斜反应在急性期是不变的，并且是同侧的，即头部向病变侧倾斜，眼睛的上极向同侧肩部旋转，同侧眼睛低于对侧眼睛。患者还表现出向病变侧眼球运动偏向，而不限制眼球运动（同侧侧冲）。同侧侧冲包括向病变侧的稳态眼偏移、病灶对面的高度同侧视动、高度对侧视动和垂直视动的斜向偏斜。Wallenberg综合征患者的颈部和眼部前庭诱发肌源电位（VEMP）也可能异常。

延髓内侧梗死

在延髓内侧梗死中，当病变延伸被盖吻侧时，眩晕和眼动异常表现可能很突出，在这个区域来自前庭核的上行传出纤维、内侧纵束(MLF)、舌下周围核复丛、下橄榄核核旁正中束发出的攀缘纤维维来自于前内侧动脉供血。延髓内侧梗死可以出现不同的眼动异常模式。自发性水平眼球震颤通常向病变侧跳动。GEN通常在同一部位看起来更强烈。偶尔会出现上跳性或半跷跷板眼震颤，这归因于舌下周围核或MLF的受累。由于交叉前橄榄小脑纤维受损，可观察到眼球错位。MLF中下行的内侧前庭脊髓束受损可能会损害病变侧的颈部VEMP。

前庭神经核梗死

局限于前庭神经核的梗死可引起孤立性眩晕和眼球震颤，类似于急性周围性前庭病。前庭神经核由AICA和PICA供血。最近对孤立性前庭神经核梗死患者的分析描述了孤立性持续性眩晕、自发性水平扭转性眼球震颤（通常远离病变侧）、HIT阳性和单侧双温试验异常。颈部和眼部VEMP在刺激同侧耳朵时减少或消失。所有这些异常都与前庭神经炎一致。然而，患者表现出方向改变的GEN，这是中枢性前庭病变的典型征象。孤立性前庭神经核梗死在伴有前庭周围和中枢性前庭病变的AVS的鉴别诊断中应予以考虑，特别是在听力保留的情况下。

当其他神经系统症状和体征与急性头晕/眩晕相关时，即使没有神经影像学检查，大多数情况下卒中的诊断也很简单。然而，急性血管性头晕/眩晕不伴其他明显神经功能缺陷的患者，即使用核磁共振成像也无法发现，甚至对专家来说也是一种挑战。然而，临床神经学的最新进展证明，系统的床边评估在诊断卒中引起的急性持续性眩晕方面优于神经影像学。

床边评估

急性持续性眩晕患者应评估自发性和诱发性眼球震颤；眼球错位，包括反向偏斜，扫视和水平和垂直方向的平滑追踪；HITs和平衡功能。

床旁HIT是区分中枢性血管性眩晕综合征和累及内耳的良性疾病的有用工具。HIT正常是外周前庭功能完整的可靠标志，提示急性持续性眩晕患者为中枢损害。如果结合其他中枢体征，床旁HIT鉴别中枢性血管性眩晕和急性周围性前庭疾病的诊断准确性会进一步提高。一项综合了HIT、变向性眼震和反向偏斜(HINTS to INFARCT[头脉冲正常、快相速度交替或遮盖试验再注视])的改良床旁检查方案显示，在急性持续眩晕超过24小时且有一个血管危险因素的患者中，识别卒中的敏感性为100%，特异性为96%，而初始的弥散加权磁共振成像为12%。然而对于AICA梗死，HITS检查多为阳性，诊断力度不够。事实上在18例AICA梗死患者中，有5例没有提示中枢病变。在这种情况下，额外增加水平摇头和手指摩擦听力试验（HINTS plus）)可能有助于发现中枢病变。

因为在床旁检查时，轻度的方向偏斜可能被忽视，而小脑卒中患者通常没有GEN，因此床旁HIT可能是区分小脑卒中引起的孤立性眩晕与急性外周前庭病的最佳工具。然而，床边HIT可能是假阴性，特别是部分前庭神经功能缺陷或在HIT期间发生纠正性扫视（隐性扫视）时。在这方面，最近为HIT研发的基于视频的设备将有助于头脉冲VOR增益的客观测量。

实验室检查

一般来说，常规的实验室研究，包括全血细胞计数、电解质和甲状腺功能检验，在诊断头晕病因方面没有太大意义。在一项荟萃分析中，4538名患者中仅有有26名（0.6%）有实验室异常，可以解释他们的头晕症状。缺血性卒中指南还建议在初始紧急评估期间，为避免时间延误应尽量减少血液学、凝血和生物化学检验，并且在静脉重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)开始仅要求进行血糖评估。急性缺血性卒中患者也建议进行基线心电图和肌钙蛋白检查，但不应延误静脉rtPA开始时间。

神经影像学检查对诊断卒中至关重要。计算机断层扫描（CT）在检测后循环梗死方面的价值有限，建议仅用于排除出血。即使是弥散加权核磁共振成像也不能在初始的24到48小时内发现1 / 5发生在后颅窝的卒中。弥撒加权磁共振成像在检测小卒中方面显示出比HINTSplus（HINTS加上通过手指摩擦进行的床旁听力）更低的灵敏度（47%vs 100%，P<0.001）。小卒中患者的初始MRI假阴性（6–48小时）比大卒中患者更常见（53%对7.8%，P<0.001）。因此，当初始弥散加权成像正常时，需要对疑似血管性眩晕的患者进行一系列评估，以明确是否脑卒中(图3)。

图3 基于HINTS结果可能是AVS可能的诊断策略

疑似血管性眩晕的患者应立即使用CT、磁共振或常规血管造影对脑血管进行评估。灌注成像可能有助于诊断血管性眩晕，尤其是在常规神经成像正常的患者中，并决定灌注不足的程度。然而对于孤立性血管性眩晕患者灌注成像的诊断效果还有待验证。

各种可用于评估卒中患者的前庭和眼运动功能的实验室检查超出了本文的范围。

一般原则

因为目前还没有针对后循环卒中(包括小脑梗死)的随机试验，所以血管性眩晕的治疗一般应遵循急性卒中的指南。

无论患者何种方式入院，密切监测病情恶化的迹象至关重要。如果发生恶化，必须将原始血管病变引起的原发性脑干缺血与继发性脑干压迫或脑积水区分开来，因为每种情况治疗方案不同。MRI可能有助于做出这一区分。急性小脑梗死患者理想情况下应在可以进行密切的临床监测、快速获取脑成像和及时神经外科支持的卒中中心和神经重症监护室进行治疗。

药物治疗

严重呕吐的患者应监测并纠正液体和电解质失衡。前庭神经抑制剂和限制头部运动可应用初始几天严重眩晕、恶心和呕吐的患者。一旦症状改善，药物应逐渐减少并开始前庭康复。根据目前的指南，孤立性血管性眩晕由于其残疾评分低，不适合进行溶栓治疗。然而应通过严格控制危险因素和使用抗血小板或抗凝药物来预防未来卒中事件。

外科治疗

颈动脉内膜剥脱术/支架植入术对某些伴有头晕/眩晕和并发血管变异或异常的患者是有益的，如永存三叉动脉或永存舌下动脉，直接连接颈动脉系统和后循环。大面积小脑梗死的患者合并脑水肿和颅内压升高的风险很高。对于直接脑干压迫或脑积水导致病情恶化的患者应考虑减压。对于有严重椎动脉狭窄症状、锁骨下盗血现象或旋转椎动脉综合征且药物治疗无效的患者，可考虑置入支架或手术。

康复

卒中康复应该尽快开始，尽管大部分功能恢复在最初几个月内，但康复治疗可以持续几天到一年以上。前庭康复可有效减轻前庭障碍患者的症状并改善其功能。前庭恢复的目标是通过基于运动的策略促进中枢神经系统的代偿。前庭中枢结构的累及可能限制代偿，所以前庭中枢功能障碍患者的恢复可能受到限制。对于有前庭中枢功能障碍的患者，治疗时间通常需要更长时间。

在卒中发生4.5小时(超急性期)内，如果美国国立卫生研究院卒中评分(NIHSS)大于4分或NIHSS评分较低但明显会导致严重残疾的患者，应考虑进行静脉溶栓或急诊血管内手术。对于孤立性AVS或轻微神经功能障碍（如核间眼肌麻痹）相关AVS，包括抗血小板药物、严格的危险因素管理和病情持续监测在内等保守治疗就足够了。

脑卒中4.5小时后，基底动脉闭塞引起的AVS仍可考虑静脉溶栓或急诊血管内治疗。否则，保守治疗是主要治疗手段。因为大约25%的患者在卒中后最初24-48小时内可能出现神经系统恶化，但很难预测哪些患者会恶化，所以卒中患者应入院治疗。同样，后循环短暂性脑缺血发作的患者可从入院进行快速评估和密切观察中获益。因脑水肿、脑积水和脑干受压而恶化的患者应立即接受减压手术，防治既往未梗死区域的继发性损伤。

END