病例简介
患者：男，75岁。
主诉：吐字不清1天余。
现病史：入院前1天患者无明显诱因出现吐字不清，伴口角流涎、双下肢乏力，不伴肢体麻木、饮水呛咳、吞咽困难，无恶心、呕吐，无发热，无肢体抽搐、口吐白沫及唇舌咬伤，无精神行为异常，无胸闷、胸痛、心累及呼吸困难等。未重视未处置，今日自诉上述症状加重来院就诊。
既往史：高血压病10年余；脑梗塞后3年余，未遗留残疾。
查体：BP：156/79mmHg；言语稍含混；NIHSS评分：1分；mRS：0级
心电图：窦性心率，心率81次/分；随机血糖6.9mmol/L。
辅助检查
头颅CT：无出血及新发梗死灶；头颈部CTA：左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉中-重度狭窄。
头颅CT骨窗：左侧颈内动脉C3-C6段钙化斑形成可能，以C4段显著。
头颅MRI：左侧额叶点片状新发脑梗塞，左侧半卵圆中心多发脑梗塞。
RCCA造影：RICA多发中-重度狭窄。
LCCA造影：LICA C1-C5段闭塞，LECA-上颌动脉-毛细血管网-眼动脉-LICA C6以远供血。
RSubA+LSubA造影：LVA优势型，双侧PcomA开放，呈双侧后向前代偿供血。
目前诊断：
1.急性脑梗塞（左侧大脑半球）责任血管：LICA TOAST分型：LAA
2.左侧颈内动脉闭塞
3.右侧颈内动脉中重度狭窄
4.高血压病3级，极高危
治疗决策
1.大血管病变：LICA闭塞+RICA中重度狭窄；
2.左侧半球多发脑梗塞：药物治疗再发；
3.影像学评估：左侧半球可能存在低灌注；
4.LICA闭塞为责任血管；
5.75岁，家属激进；
6.无绝对手术禁忌。
诊疗经过
神经介入治疗（抽吸）
8F导引导管造影：LICA近端闭塞，局部伴有血栓影可能。
8F导引导管造影：LICA近端呈鼠尾样闭塞。
神经介入治疗
CAT5负压抽吸有少许回血，轻微冒烟透视无造影剂滞留，CAT5造影提示C4以远闭塞。
微导丝塑性后通过闭塞段置于C6段，微导管造影证实真腔。
Gateway 2*15mm预扩C4-C5段，预扩后提示C4段重度狭窄。
观察10min，血流缓慢。
EZ 4.5*30mm定位C4-C5段释放。
YINYI 2.5*10mm后扩C4残留狭窄段。
Quantum 4.5*12mm后扩PC支架段。
FOXTROT NC 3*15mm后扩C2段，EZ与PC支架的衔接段。
NC后扩后狭窄明显改善。
观察15min，血流能维持，左侧颈内动脉及以远血管显影清晰，结束手术。
术后处理与转归
术后即刻头颅CT
头颅CT：未见出血及梗死病灶。持续替罗非班静脉泵入，维持血压平稳等对症治疗，NIHSS评分1分。
术后1天头颅CT
头颅CT：未见出血及梗死病灶。桥接双抗治疗。
出院评估：
1.吐词不清好转；
2.NIHSS评分：1分；
3.mRS评级：0级。
思考与疑惑
结合病史、临床表现、既往病史、专科查体与头颅影像（CT/CTA/DSA）等资料综合预判病变机制，上台前心中要有初步手术预案；
术中根据闭塞部位与形态选择微导丝微导管，通过塑形以“滑、钻”的方式通过闭塞段，根据术中情况调整手术预案；
无回血不造影、动作轻柔，减少中间导管的挤压等操作，避免术中产生夹层、栓塞等风险；
血管形态欠佳，血流不能维持，应根据介入材料等特点予以对应的处置。
指导专家
王建
雅安市人民医院
医学硕士，副主任医师，副教授，硕士生导师
雅安市人民医院神经内科党支部书记/科主任
雅安市“雅州百千英才计划”创新菁英人才
四川省老年医学学会介入分会副主任委员
四川省中医药学会神经介入专委会副主任委员
四川省卒中学会理事
四川省卒中学会神经介入专委会常委兼秘书
四川省医学会神经病学专委会委员
四川省医师协会神经内科分会委员
雅安市神经病学专委会主任委员
雅安市神经内科质控中心主任
四川省康复学会神经病学专委会常委
四川省预防医学会卒中防控分会常委
四川省中医药学会脑病专委会常委
四川省神经内科质控中心专家组成员
四川省外周介入诊疗质控中心专家组成员
长期担任《西部医学》、《成都医学院学报》、《西南军医》等专业学术期刊编委职务。
一直从事神经病学临床、科研、教学及智慧卒中中心建设工作，主攻脑血管病、头痛、癫痫、帕金森病、颅内感染、周围神经疾病等神经系统疾病的临床诊治及神经血管介入技术，擅长复杂性颅内外动脉狭窄支架植入、慢性闭塞血管开通、急性缺血性脑卒中超早期血管内机械取栓、吸栓、碎栓等神经血管介入诊疗技术，累计完成手术近3000余例，填补了川西地区神经介入诊疗的技术空白。以项目负责人和主研人承担多项国家、全军、省部级、市级重大科研课题，累计科研经费达400余万，在全国率先提出“5G智慧移动卒中救治平台”的概念，关于脑血管病、认知障碍、帕金森病的基础与临床研究以第一作者或通讯作者在SCI及国内核心期刊发表学术论文40余篇，参编专著两部，国家软件著作及专利40余项。
术者简介
郑波
雅安市人民医院
主治医师，医学硕士
雅安市人民医院神经内科副主任
卒中中心执行组长
四川省医学会微循环与血液流变学专业委员会委员
四川省中医药学会神经介入专委会常委
成都高新医学会委员
四川省康复医学会西部心身医学联盟委员
四川省卒中学会介入分会青年委员
四川省康复医学会神经重症学组委员
四川省中西医结合学会脑血管病组委员
四川省老年医学学会介入分会委员
雅安市医学会神经病学专委会委员兼秘书
雅安市神经内科质控中心业务副主任
陈钊
雅安市人民医院
主治医师
四川省中西结合医学会神经病学遗传变性学组委员
四川省中医药学会脑病专委会神经介入学组委员
四川省中医药学会神经介入学会委员
四川省卒中学会社区防治与管理分会委员
四川省卒中学会质控分会委员
雅安市神经内科质控中心秘书
雅安市人民医院卒中中心秘书
2004年-2009年在西南医科大学（原泸州医学院）就读
2009年-2012年在雅安人民医院轮转学习
2013年在四川省人民医院进修学习
2013年-2016年在雅安人民医院神经内科工作
2016年-2017年在四川大学华西医院神经内科进修学习
2017年至今在雅安人民医院神经内科工作
范洋
雅安市人民医院
住院医师
毕业于泸州医学院临床医学专业，擅长脑血管病的诊断与治疗，对神经系统常见病、多发病的治疗有较好的疗效
熟练掌握神经内科脑血管造影术，目前已完成100多例神经内科脑血管造影术。从事重症医学专业5年，熟练掌握无创及有创呼吸机、除颤仪、心电图仪、深静脉置管、气管插管/气管切开等技术，擅长急症重症患者的处理，对心脑血管、呼吸、消化等方面的重症患者，大型手术后的围手术期患者管理以及危重患者的器官功能维持有着比较丰富的临床经验
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