前天刘老先生痊愈出院了。从入院到出院只有不到半个月时间。患者及家属高高兴兴的准备回家过年了。可是患者及家属却怎么知道作为医务人员曾经却因为患者的不典型症状导致的误诊差点.......承受的压力呢。
患者出院前的状态
刘老先生因轻微的头痛在外院门诊就诊，行头部CT 检查考虑为额叶及前纵裂脑内血肿，而后自行步行来我院收住院治疗。
外院头部CT 所示。考虑自发性脑出血。原因不明，考虑高血压？肿瘤出血？故我院给以头部核磁共振平扫+强化+MRA 等检查。结果如下。
从核磁共振来看TOF及MRA检查却看到了前交通动脉瘤。血肿区未见明显的强化。至此患者的病因才清楚。
但患者的症状及头部CT 根本就不符合前交通动脉瘤破裂出血的症状，但既然有动脉瘤且动脉瘤形态不规则应该必须尽快处理。给家属交待病情，家属选择进行动脉瘤的介入治疗。
右侧颈内动脉造影见右侧A1段几乎不存在，很纤细。做压颈试验发现：
难以代偿左侧大脑前动脉的血供，必须保护好前交通动脉。
从3D DSA 来看动脉瘤上有子囊。且前交通动脉均膨大。
前交通动脉均膨大。而且对侧的A2与同侧的A1 夹角呈锐角。支架导管到位相对困难。选用最好的微导丝还是不能顺利通过。
但是办法是有的：曾经经常使用的瘤内成袢技术、微导管塑形技术对于夹角呈锐角的也是可以通过。但这次这些常用方法均不奏效了。这次不得已使用了瘤内部分填塞弹簧圈，再进行微导丝的超选，这样终于成功。
支架导管到位了就相对简单。但是也要考虑同侧A2的保护。
至此对侧支架释放完了，前交通动脉膨大部分还是显影。必须继续填塞。但填塞弹簧圈时却总是突向同侧的A2。
不得已只能在同侧A2内置入另一条支架。采取穿网孔技术做“Y”支架。耐心操作花费时间约20分钟成功将“Y”支架部分释放。
至此动脉瘤填塞满意。术后造影见动脉瘤不显影，双侧A2 显影良好。
术后再复查头部CT 见脑内血肿还存在。未见脑梗塞。
刘老先生住院还没有半个月就要求出院。血肿尽管还没有完全吸收，建议其继续住院治疗，但仍要求出院只好带药回家。
从医将近三十年，搞脑血管病将近二十年，对于前交通动脉瘤破裂引起的前纵裂内单纯的脑内血肿而没有蛛网膜下腔出血这是第一个病例。
这个病例如果不做核磁共振的相关检查而只做单纯的高血压脑出血而治疗，一旦再次出血可能会导致严重的后果。
感叹临床病例的千变万化，作为医者觉得从医时间越长，胆子越小，真是如临深渊、如履薄冰！！
术者简介
曾文胜
东莞东华医院
神经外科
主任医师
广州中医药大学兼职副教授
擅于出血性脑血管疾病、颅内及椎管内肿瘤的诊治，专长为神经介入、神经外科显微手术。每年独立完成出血性脑血管病的介入治疗100例以上。
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