病史简介

转我科后停用利伐沙班，输注血小板等对症处理后予行左侧硬膜下血肿钻孔引流术。术中打开硬脑膜后大量暗红色不凝血流出。见血肿腔包膜增厚明显，符合慢性硬膜下血肿表现。术程顺利，术后患者症状改善明显，术后复查头颅CT脑回弹可（图1B）。拔除引流管后转回心内科。

拔除引流管第2天，患者主诉纳差，伴恶心、呕吐1次。复查头颅CT提示较前片额部少量硬膜下积血积液（图1C），似有复发趋势。拔除引流管第3天，查看患者神志清，对答切题，但反应较前前日稍迟钝，右侧肌力5-级。再次复查头颅CT提示左侧慢性硬膜下血肿复发（图1D）。告知家属病情，如再次行硬膜下血肿钻孔引流术，术后再复发风险大。可选择开颅血肿清除术+血肿腔包膜切除术。考虑后期患者术后仍有可能复发，患者不能耐受多次手术可考虑去骨瓣减压术，是否去骨瓣由家属决定，家属商议后最终要求去骨瓣减压。

遂急诊行开颅血肿清除术+血肿腔包膜切除术+去骨瓣减压术。术中见硬膜下血肿形状较前次手术不同：为淡血性液体，可见壁层包膜（图2A）。壁层包膜（图2B）增厚明显，在骨窗范围予以切除，包膜创面严密止血。血肿腔包膜送常规病理。结果术后复查头颅CT（图2C）中线复位，额部及枕部骨窗外少量硬膜下积气积液。患者症状较术前好转。最后一次影像学复查为二次手术后1月，未见明显复发。后患者因药物性肝衰死亡，非颅内原因。患者术后病理报告考虑为前列腺癌血肿腔包膜转移（图3）。

讨论

慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科最常见的疾病之一，常见于有外伤史的老年患者。钻孔引流术是目前CSDH主流的治疗方式，但文献报道仍有2.5-33%不等的复发率^[1]。导致CSDH复发的因素较多^[2-7]，其中一类比较罕见的复发因素为恶性肿瘤转移，多见于硬脑膜转移导致的CSDH复发，而血肿腔包膜转移致CDSH复发迄今仅有少量报道^[8]，并认为CSDH的快速复发与恶性肿瘤血肿腔包膜转移相关。

恶性肿瘤血肿腔包膜转移导致CSDH复发的机制可能为：（1）肿瘤新生血管易破裂；（2）肿瘤新生血管通透性较高；（3）癌细胞堵塞静脉回流导致静脉压升高，液体渗漏。这些机制包括癌细胞阻塞血肿腔包膜血管，导致血管外液体渗漏^[9]，这也可以解释为什么上述病例硬膜下血肿密度在手术前和CSDH复发时CT显示较低密度。事实上，我们的病理结果也证实了癌细胞都在血管腔内（图3C）。所以根据上述机制，我们认为血肿腔包膜的切除是防止术后复发的关键。

该病例除了恶性肿瘤之外，很难解释如此迅速复发的原因：患者前列腺癌骨转移伴血小板降低，但围手术期患者血小板均维持在正常范围。术后病理证实血肿腔包膜符合前列腺癌转移表现，我们认为这可能是CSDH快速复发的原因。我们尽可能大地切除了骨窗范围的血肿腔包膜，尽管由于骨窗的大小所限，有少量残留的囊壁（图2C）。但术后1个月内无复发。这间接证明被前列腺癌侵犯的血肿包膜的存在是CSDH快速复发的原因。

神经外科医生应对慢性硬膜下血肿合并恶性肿瘤保持一定的警惕。在第一次手术中，我们忽略了慢性硬膜下血肿与恶性肿瘤相关的可能性，在术中没有进行血肿腔包膜的活检。如果我们先前对这些疾病有更深刻的理解，术中进行了快速冰冻病理学以确认转移，我们可以一期扩大骨窗开颅，去除血肿包膜，从而避免CSDH复发。

参考文献

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经外科吕骏晖主治医师整理，马力主任医师和王义荣主任医师审校，张建民主任终审）