【中国声音】血流自主调节性颞浅动脉-大脑中动脉侧侧吻合搭桥术治疗成人烟雾病 - 脑医汇 - 神外资讯

本研究展示了新型血流自主调节性颞浅动脉-大脑中动脉侧侧吻合搭桥术在成人烟雾病临床治疗中的应用和疗效。该篇文章发表于《Journal of neurosurgery》。

第一作者：章剑剑

通讯作者：陈劲草

作者单位：武汉大学中南医院

Zhang J, Yu J, Xin C, et al. A flow self-regulating superficial temporal artery–middle cerebral artery bypass based on side-to-side anastomosis for adult patients with moyamoya disease. Journal of Neurosurgery. Published online September 30, 2022. doi:10.3171/2022.8.JNS221379

关键词：直接搭桥；端侧吻合；侧侧吻合；烟雾病

概述

颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）搭桥术是目前国际公认的治疗烟雾病（Moyamoya disease，MMD）的有效治疗手段，但如何减少术后并发症的发生，依然是烟雾病临床治疗中的重点和难点。近期湖北省烟雾病国际科技合作基地、武汉大学中南医院烟雾病中心陈劲草教授和章剑剑副教授创新性地提出新型“侧侧吻合”式STA-MCA搭桥治疗成人MMD患者，在保证甚至提高有效血运重建效果的同时，还大大降低了烟雾病搭桥围手术期并发症。本研究通过新型“侧侧吻合”搭桥术与传统“端侧吻合”搭桥术的对比，详细阐述了新术式的技术细节、手术特点、术后疗效及预后情况。

简介

MMD是一种病因不明的、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。临床表现主要有脑缺血和脑出血，其他临床表现还包括认知功能障碍、癫痫等。多年来，颅内外血管搭桥术一直是MMD的主要治疗方法之一。颅内外血管搭桥术是指将颅外血管直接与颅内皮层动脉吻合，以改善颅内缺血情况，其中以端侧吻合式STA-MCA搭桥术最为常见，但搭桥术后因血流紊乱导致的并发症，如高灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）、脑梗塞、脑出血等仍屡见不鲜。

方法

本研究纳入2021年7月至2021年12月间来我院就诊的成人烟雾病患者，按入组时间分为侧侧吻合组（S-S）和端侧吻合组（E-S）。统计并分析患者基本信息、临床特征；S-S组患者接受新型“侧侧吻合搭桥术”，E-S组患者接受传统“端侧吻合搭桥术”治疗。传统“端侧吻合”是指将颞浅动脉远端离断，将其断端与皮层动脉侧壁进行缝合。而新型“侧侧吻合”的特点是不离断颞浅动脉，在保留颞浅动脉的完整性的基础上，将颞浅动脉侧壁与皮层动脉侧壁进行显微缝合。其他术前、术中及术后评估、治疗方式一致；采用SPECT评估术前及术后脑血流灌注的变化情况。采用吲哚菁绿荧光造影技术（indocyanine green video angiography, ICG-VA）评估吻合前后供体动脉及受体动脉中血流的变化情况；观察并记录围手术期并发症的发生情况，采用mRS评分评估患者预后情况；术后3个月复查DSA脑血管造影，并使用Matsushima分级评估血运重建情况。

图1. 新型“侧侧吻合”搭桥术技术细节：切口设计、开颅方式、吻合方式。A图采用颞浅动脉额支作为供体动脉，B图采用颞浅动脉顶支作为供体动脉。考虑到额支走形常常在发际线外，本研究更多采用颞浅动脉顶支作为供体动脉。

结果

分组及基本特征

本研究共纳入50例成人烟雾病患者（65侧大脑半球），其中E-S组30侧，S-S组35侧。两组患者在年龄、性别、起病类型、Suzuki分级等基本特征方面无明显差异（P>0.05）。

表1. 纳入患者基本信息、手术细节、影像结果对比。

手术细节

本中心根据术前血流评估及临床症状，更倾向于选择侧裂上方的皮层动脉作为受体血管。与E-S组术野中可供选择的受体血管数量（2.83±0.87根）相比，S-S组术野中可供选择的受体血管更少（1.86±0.73根），但足以满足搭桥手术的需要；S-S组行侧侧吻合过程中对受体血管的临时阻断时间（23.34±4.38分钟）要长于E-S组（18.23±3.79分钟），平均差距约5分钟；两组的搭桥通畅率均为100%。

术中血流变化

利用ICG-VA技术，能够在吻合完成后即时观察供体、受体血管中血流的改变情况。E-S组患者在端侧吻合之后STA、吻合口近段和远段MCA中的血流均增加；S-S组患者由于侧侧吻合保留了STA的完整性，吻合之后我们不仅发现STA（吻合口近段）及MCA（吻合口近段及远段）中的血流增加，还观察到STA远端的血流明显减少。两组受体血管MCA中血流增加无明显差异（P>0.05）。

图2. 术中血流变化检测及分析。

与E-S组相比，S-S组独特的ICG-VA影像反映了该术式的“血流自主调节”特性。

图3. 侧侧吻合后典型的血流“输入-输出”模式示意图：A．常规情况下，侧侧吻合能够根据颅内对血流的实际需求情况自主调节输入血流的量；B. 当颅内血流需求量很大时，颞浅动脉远端血流能够通过吻合口逆向汇入，参与血运重建；C. 当颅内血流需求量不大时，供体动脉的大部分血流将自发通过远端流出道流出，避免对颅内血流的过度干扰。

围手术期并发症及预后

术后SPECT检查提示S-S组术后脑血流灌注改善情况（1.201±0.134倍）与E-S组（1.198±0.125倍）无明显差异。围手术期CHS发生率分别为5.7%（S-S组）和10.0%（E-S组）。更重要的是，S-S组患者术后CHS的症状持续时间明显短于E-S组，而且临床症状的程度更加轻微；预后方面，两组患者术后mRS评分均有明显提升，且效果相当。术后3个月复查DSA脑血管造影提示，两组中均有80%以上的患者达到良好的血运重建（Matsushima分级A或B）。

表2. 术后CHS患者的临床特征。

图4. 两组患者术前及术后mRS评分对比。

图5. 典型病例展示。60岁女性患者，因“反复发作右侧肢体乏力1月”入院。A.右图：术前DSA提示左侧烟雾病改变，颞浅动脉远端向中央旁小叶代偿（白圈处），颞浅动脉顶支（白色箭头）被选作供体动脉；左图：术后3月复查DSA显示：①作为供体动脉的颞浅动脉顶支近端变得纤细，但依然通畅（白色箭头）。②颞浅动脉额支远端明显增粗（黄色箭头）并通过与桥血管的吻合向颅内提供血流。③中央旁小叶的代偿支的血供由术前的颞浅动脉顶支转为由更强的枕动脉（白圈）提供；B. 术中ICG提示术野中可供选择的受体血管有3根。术后ICG显示吻合通畅；C. 术后SPECT显示吻合口区域rCBF明显增加（术前rCBF/术后rCBF=1.198）。

结论

新型血流自主调节性侧侧吻合式STA-MCA搭桥能安全有效地治疗成人MMD，因此可以作为该类患者的常规治疗方式。

与传统的端侧吻合式STA-MCA搭桥术相比，新术式可以实现与其相似的脑血流灌注改善及临床疗效，但患者术后高灌注综合征发生率低、症状轻且持续时间短。

此外，在某些患者，新术式有可能会通过其血流自主调节特性吸引其他头皮动脉（如枕动脉、耳后动脉等）通过头皮血管之间的固有吻合，经由未离断的STA远端来参与脑血运重建，因此有超过传统端侧吻合术式脑血运重建效果的潜力。