《经桡动脉入路神经介入诊疗中国专家共识》解读（2022） - 脑医汇 - 神外资讯

《经桡动脉入路神经介入诊疗中国专家共识》

解读

中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会

中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会

中华医学会神经外科学分会神经介入专业委员会

中国卒中学会神经介入分会

筹备

共同执笔：

方亦斌、李强、赵瑞

通讯作者：

刘建民、缪中荣、李佑祥、施海彬

启动：2022年2月
初稿：2022年6月
定稿：2022年8月
投稿：2022年8月
见刊：2022年10月

共识专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：

曹毅、柴尔青、陈东、陈鑫璞、程光森、戴琳孙、邓剑平、段传志、范一木、方亦斌、冯大勤、冯文峰、顾宇翔、管生、郭庆东、何伟文、黄昌仁、焦力群、李强、李秋平、李佑祥、李真保、李宗正、梁传声、梁国标、刘建民、刘磊、刘圣、毛国华、缪中荣、彭亚、任少华、施海彬、史怀璋、孙军、万曙、万杰清、王大明、王东海、吴红星、吴科学、吴鑫、肖福顺、谢晓东、许璟、许奕、杨华、杨铭、杨鹏飞、杨新健、张利勇、张鑫、张扬、张占普、赵开军、赵林、赵瑞、钟鸣、朱刚、朱卿

背景

Campeau等于1989年首次报道经桡动脉入路（Transradial access, TRA）冠脉造影；1993年Kiemeneij等报道TRA冠脉介入治疗。

TRA优点包括：并发症率低、患者舒适度高、护理难度小、住院时间短。

2018年，欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）推荐将TRA作为冠脉诊疗的首选入路。

2021年，《美国心脏病学会/美国心脏协会/心血管造影和介入协会冠状动脉血运重建指南》也推荐将TRA用于急性冠脉综合征或稳定缺血性心脏病的血管内治疗。

然而TRA在神经介入中的应用明显滞后。

1997年，Cowling等首先报道了TRA颈动脉造影案例，但是在很长一段时间内TRA仍作为经股动脉入路（Transfemoral access，TFA）失败或操作困难时的备选方案。

主要原因：

弓上反向超选增加了学习曲线；

没有TRA专用器械；

习惯的改变需要时间。

随着TRA神经介入的经验和证据的不断积累，对该技术的认知也不断更新。

国内外均无TRA神经介入诊疗的共识性文章。

共识撰写小组对相关文献和循证医学证据进行检索、评价及综合分析，最终形成本共识，旨在为我国规范化开展TRA神经介入诊疗提供参考。

共识解读

病例选择和术前评估

应综合评估以下因素决定是否选择TRA：

股动脉的评估
桡动脉的评估
手掌血供代偿的评估
主动脉弓及弓上血管的评估

股动脉评估

股动脉、髂动脉、主动脉闭塞，主动脉支架置入术后。

桡动脉评估

桡动脉纤细和发育异常是失败的重要原因
脑血管造影可采用4F或5F系统完成
通常需要RA直径≥1.5mm（以减少RAO风险）
神经介入治疗通常需放置6F动脉鞘
通常需要RA直径≥2.3mm（以减少RAO风险）
0.088”长鞘为TRA神经介入提供了大腔解决方案
通常需要RA直径≥2.5mm（以避免导管抱死）

桡动脉纤细和发育异常是失败的重要原因

手掌血供代偿评估

手部具有桡/尺双供血特点，但仍可能造成手部缺血。

Allen试验和Barbeau试验是否能预测手部缺血的发生？

急性冠脉综合征介入治疗的多中心、RCT研究
TRA v.s. TFA；比伐卢定 v.s. 肝素
4197例接受TRA介入干预的患者，无论术前Allen试验或Barbeau试验评估是否为阳性，术后手部症状性缺血的发生率均为0

Valgimigli M, et, al. Lancet, 2018, 392(10150):835

主动脉弓及弓上血管评估

合并三型弓的右侧颈动脉病变—适合经桡入路

左侧颈总动脉总干畸形（牛型主动脉弓）—适合经桡入路

*4倍速播放

迷走锁骨下动脉—经右桡入路超选前循环血管较困难

低位椎动脉—经同侧桡动脉入路较困难

影响TRA成功率的因素：

主动脉弓直径大
锁骨下动脉-无名动脉双向迂曲
左侧颈总动脉近端迂曲成袢
……

推荐意见：

对于TRA的选择应综合股动脉和桡动脉条件、主动脉弓解剖结构以及术者的经验等。
Allen试验或Barbeau试验对于预测桡动脉穿刺相关的手部缺血并发症的价值有限，其结果不影响TRA的决策。

二、

桡动脉穿刺置鞘和穿刺点压迫

桡动脉穿刺置鞘
桡动脉压迫
穿刺部位并发症
常规TRA的替代方案

桡动脉穿刺置鞘

手掌略过伸、于桡骨茎突以近2-3cm处穿刺
透壁穿刺优于前壁穿刺法
退针应更加缓慢

超声引导可显著提高穿刺成功率、缩短穿刺时间。

纳入692例患者的冠脉RCT研究（RAUST）对比“超声引导穿刺”和“常规穿刺”：

一次成功率：64.8% vs 43.9%，p<0.0001

穿刺次数：1.65±1.2 vs 3.05±3.4，p<0.0001

穿刺时间：88±78 s vs 108±112 s，p=0.006

置鞘成功后常规给予“鸡尾酒”

鸡尾酒常用配方：硝酸甘油200μg、维拉帕米2.5~5.0mg、肝素50U/kg或5000U

硝酸甘油、肝素可显著减少RAO
抗痉挛药物可显著减少RAS

桡动脉压迫

压迫装置较手工压迫的压力更稳定，不同压迫装置的效果相当。

通畅压迫法：术后24h和30dRAO显著低于传统压迫法
5%和1.8% v.s. 12%和7%（P<0.05）

拔鞘时会完全压闭桡动脉，此时去压迫尺动脉，然后缓慢减轻对桡压迫。脉氧机出现波形，提示桡动脉血流已恢复到相对正常水平，说明已到达合理压力。

穿刺部位并发症

TRA穿刺点并发症显著低于TFA

出血并发症显著降低
桡动脉闭塞（0.8%-33%）
动静脉瘘（0.4%）
假性动脉瘤（0.03%）

桡动脉闭塞危险因素

患者因素：年龄、女性、低体重、糖尿病、南亚裔及桡动脉穿刺史。
穿刺置鞘：反复穿刺；鞘管/动脉直径比值>1；鞘管越粗RAO风险越高【4F(0)、5F(2%)、6F(11%)、7F(19.5%)】；围手术期未使用抗凝药物或剂量不足：肝素（50U/kg或 5000U）可使RAO的风险由24%降至4.3%。
压迫因素：压迫力度过大、压迫时间过长；通畅压迫止血法亦可有效降低RAO的风险。

TRA的替代方案

远端桡动脉入路（dTRA）

更少出血、更短压迫时间、更高舒适度

v.s.

更细血管、更难穿刺、更长学习曲线

Brunet, M. C., et al. JNIS, 2019 11(7): 710-713.

远端桡动脉入路（dTRA）

尺动脉入路（TUA）与TRA安全性有效性相当

推荐意见：

RAO是TRA的常见并发症，术中选择尽可能小的鞘管、常规使用肝素、术后采用通畅压迫法有利于降低RAO的风险。

三、

TRA在脑血管造影中的应用

技术要点：
路径图技术的应用
弓上导管成形技术
弓上动脉超选
学习曲线
TRA脑血管造影的有效性、安全性

技术要点

路径图技术的应用：

路径图技术（Roadmap）于1934年由Ziedses des Plantes提出，并在上世纪60年代开始应用于神经介入，是目前神经介入的常规技术，可明显减少导管、导丝操作对血管的损伤。
TRA冠脉介入领域也证实，置鞘成功后行桡动脉造影有助于减少出血性并发症、减少操作时间及降低TRA失败的风险。
因此，桡动脉穿刺置鞘成功后，造影管应在路径图指引下由导丝带入肱动脉，并在直视下将导管进一步送至主动脉弓。

弓上导管成形技术

不同弓上成形方式各有利弊，根据血管条件均有应用价值，降主动脉成形在绝大多数病例中均适用。

弓上动脉超选

TRA时不应随意放弃颈内动脉、椎动脉超选造影。

学习曲线

TRA相较于TFA具有更大的技术挑战，学习周期往往更长
约25~50次TRA脑血管造影操作可能是必要的训练过程

安全性、有效性

Transradial versus transfemoral approaches for diagnostic cerebral angiography: a prospective, single-center, non-inferiority comparative effectiveness study

单中心，前瞻性，对照研究
TRA 158 v.s. TFA 154
成功率 TRA97%，TFA99%
目标血管超选成功率相当95%-100%
TRA-LVA：95.3%（41/43）
TFA-RVA：97.2%（70/72）
均无严重并发症，次要并发症相当
TRA2.5%，TFA5.8%（P=0.14）
TRA操作时间更长
（34min v.s. 29min，P=0.002）
TRA住院时间更短、患者满意度更高

Radial vs. Femoral Artery Access for Procedural Success in Diagnostic Cerebral Angiography

单中心，RCT；TRA 43 v.s. TFA 37
主要终点：成功率相当TRA97.6%，TFA97.3%（RR=1.03，95%CI：0.93~1.08）
次要终点：
手术时间相当，52.1min v.s. 52.1min，P=0.998
对比剂用量相当，91.6ml v.s. 85.9ml，P=0.568
疼痛程度相当，视觉模拟评分为13.3分对比20.4分，P=0.105
左椎超选成功率TRA71.9%（23/32），TFA100%（28/28），P=0.002
神经系统并发症率相当，TRA7.1%，TFA5.4%，P=0.752
穿刺点并发症率相当，TRA4.8%，TFA13.5%，P=0.172
这项研究中，采用了经右侧桡动脉超选左侧椎动脉的方式。实际操作中，我们可以选择经左侧桡动脉入路。

穿刺部位并发症：见第一部分
神经系统并发症：围手术期卒中（0~0.8%）
路径相关并发症：
上肢筋膜间隙综合征（<0.01%）
桡动脉痉挛（RAS）（4%-20%），是TRA失败的常见原因：
动脉内预防性解痉药可降低RAS风险：一项纳入22项RCT研究的Meta分析提示，200μg硝酸甘油联合5mg维拉帕米的抗痉挛效果最为显著。
镇静镇痛、温暖前臂、区域神经阻滞或全身麻醉。

推荐意见：

RAS是影响TRA成功率的重要因素，置鞘成功后预防性给予抗痉挛药物可降低RAS风险。
为避免血管损伤，推荐在透视或路径图下使用导丝辅助导管超选。
采用TRA与TFA行脑血管造影的成功率和安全性相当，在适宜患者中采用TRA行脑血管造影是合理的。

四、

TRA在神经介入治疗中的应用

后循环病变通过同侧TRA建立通路通常不困难。
弓上血管迂曲的右侧CCA病变，合并牛型弓的左侧CCA病变通常可直接建立入路。
大部分前循环病变需要Simmons导管辅助下建立通路。
R-DAS技术是建立入路的高效方法。

R-DAS技术

右侧ICA：Simmons2+115中间导管建立通路

左侧ICA：Simmons2+DA建立通路

颅内动脉瘤
颈动脉狭窄
急性缺血性卒中
其他脑血管病

颅内动脉瘤

通路和神经系统并发症率均较低

前循环和后循环动脉瘤
未破裂和急性破裂动脉瘤
不同术式动脉瘤介入治疗入

World Neurosurgery, July 2021,151: 6-11

Systematic Review of Transradial Access for Flow Diversion of Intracranial Aneurysms

Meta分析
11项研究，290例FD
前循环262例、后循环28例
TRA手术完成率90.7%
27例转换为TFA完成手术
无穿刺部位并发症
神经系统并发症率为2.41%
3例颅内出血，3例缺血并发症
死亡率0.69%

推荐意见：

应用TRA与TFA实施颅内动脉瘤血管内治疗的有效性和安全性相当，在适宜的患者中采用TRA是合理的。

颈动脉狭窄

右侧及牛弓左侧CAS可行

经桡CAS安全有效，与经股动脉入路相当。

单中心回顾研究，16年CAS病例
连续共纳入775例
TRA/TFA=101/674
跨组：TRA4.9%转TFA
心脑血管并发症：
TRA/TFA=2%/3.6%
穿刺点并发症：
TFA：6（0.9%），4例大出血
TRA：1（1%），前臂血肿，药物

CREST-2 Registry数据

前瞻性队列
TRA 213 v.s. TFA 2130
（9.1% v.s. 90.9%）
严重穿刺点并发症定义：需要接受输血或外科处理的动脉夹层、假性动脉瘤、股动脉血栓、出血。

经桡CAS安全有效，与经股动脉入路相当。

入路转换率明显升高。

多中心RCT
纳入260例（TRA 130例，TFA 130例）
入路转换率：TRA 10% VS TFA 1.5%
血管并发症：TRA 0.9% VS TFA 0.8%
穿刺点并发症：TRA 0.9% VS TFA 0.8%
放射剂量：TRA组显著高于TFA组
（195 [129-274] VS 148 [102-237] Gy*cm2，p<0.05）
住院天数：TRA低于TFA组

推荐意见：

采用TRA和TFA实施CAS的有效性和安全性相当，在适宜的颈动脉狭窄患者中采用TRA是合理的。

急性缺血性卒中

10项研究，309例。
其中仅2项研究有经桡与经股的对比，经桡取栓与经股取栓临床试验结果相当。

Conclusion：This meta-analysis study demonstrates that transradial access for mechanical thrombectomy in acute stroke may be a feasible and safe alternative. Future prospective studies are needed to validate these results.

单中心病例：222例：TFA：TRA=129:93
经股全面优于经桡：再通率更高、取栓次数更少、3月死亡率更低、良好预后率更高。

系统分析：10项研究351例。
Meta分析：4项研究+222例数据：经桡取栓与经股取栓结果相当。

6项研究，945例；TRA:TFA=347:598
经桡取栓与经股取栓相比：
再率率相当，再通时间相当；
更低的穿刺点并发症率，更低的出血转化率。

以上3篇Meta分析主要参考了下列4篇文献，下文对这四篇文献进行了梳理。

2017.01~2019.01
后循环，TRA:TFA=10:10
通路
TRA：6F Envoy or Sofia
TFA：NM or BGC
穿刺再通时间
TRA：TFA=29v.s.64
结果相当，TRA更快

Eric C Peterson

单中心病例
2015.02~2018.02
前循环，TRA:TFA=18:33
TRA与TFA取栓临床结果相当

Timothy John Phillips

单中心病例，2018.08~2020.01
共375例，TRA:TFA=130:245
TRA转股4.6%，TFA转桡1.6%，P=0.088
TRA并发症率更低，其他结果相当

Ninety percent (117/130) of the TRA cases were performed by one particular operator who had a significantly higher TRA:TFA ratio than the other four operators (89% vs 5%, OR 9.39, 95% CI 5.6 to 15.8, p<0.0001).