56岁女性，突发头痛，处于嗜睡状态。
当地医院CT显示蛛网膜下腔及脑室出血，伴有额底纵裂血肿形成。行CTA检查发现额底（与大脑前动脉关系密切）有动脉瘤样结构，初步诊断为前交通或大脑前动脉瘤。于是我应邀去会诊，备好了动脉瘤栓塞。
当完成双侧颈内动脉造影后发现，并不是最初的诊断；居然是一个前颅窝的硬脑膜动静脉瘘，供血来于双侧眼动脉的脑膜组。
我们认为的动脉瘤其实是引流静脉的球形扩张！由于材料所限，不能实施栓塞，第二天患者转入首医大三博脑科医院，此时距离其发病已经10天了。
对于这种出血后卧床超过一周的患者，常规要求进行深静脉血栓的排查。结果发现D二聚体高，下肢静脉彩超显示双侧小腿的静脉血栓，左侧较轻，血栓局限在肌间静脉只有4cm长，但右侧血栓接近7cm长，直径达8mm。
请麻醉科会诊后决定先放置下腔静脉滤器以预防肺栓塞，提高手术的安全性、并减少患者卧床制动的痛苦（下肢静脉血栓需要严格下肢制动2周）。
左侧股静脉穿刺造影，咦！下腔静脉还赶上变异了呢，双腔！看图：双腔的汇合点很高啊！
中途又遇到一个小难题！还放滤器吗？放两个？真的需要好好分析。小腿静脉这种血栓，在没有抗凝禁忌的情况下当然可以不放！要放两个是不是太过度了？特别是左侧静脉较细啊！
我们还是研究一下吧！首先，放置滤器可明显提高安全，减轻患者术后制动痛苦（一个人两条腿都不让动，除了脑子也不动弹的一定很痛苦）
放完滤器、全身麻醉。首先要做一个全面的脑血管造影，特别是硬脑膜动静脉瘘的患者一定要做双侧颈内、外和椎动脉造影，必要时超选到造影。
这不，发现问题了：除了双侧眼动脉供血前颅窝的瘘以外，双侧颌内动脉分支也参与；而且居然又发现了一个后颅窝的瘘。这个后颅窝的瘘可以叫天幕区硬脑膜动静脉瘘吧！虽然没有出血，但可以看出来和前颅窝的瘘具有共同特点：皮层引流且引流不畅（静脉越来越多越来越细）。
这是一种危险结构，容易出血！所以，要干预！
我们首先经眼动脉注胶治愈了前颅窝的硬脑膜动静脉瘘，然后又经过脑膜动脉分支治愈了后颅窝的动静脉瘘。一切顺利。图上标注的就是铸型的胶了。
最后小结一下来于这个病例的经验：
1. 硬脑膜动静脉瘘是导致颅内出血的病因之一，只是比较罕见；
2. 如果伴有引流静脉的瘤样扩张，当流量较低时，CTA常不能在三维重建图像上明显显示引流，特别是颅底的，引流静脉容易被误认为骨嵴；所以有时会被当作动脉瘤。医生要习惯到机器上读取原始图像或者改变条件调试图像来确认；
3. 硬脑膜动静脉瘘供血常复杂，经常多部位，造影必须全面，不能遗漏；
4. 由于材料和影像技术的发展，瘘的治愈率很高；硬脑膜动静脉瘘治疗的根本是闭塞引流静脉起始段，术者需看透结构、选择合理，有势在必得之决心和不急不躁之作风；
5. 出血、卧床、脱水治疗是深静脉血栓的高危因素，要始终不忘静脉血栓的排查和预防。
刘加春
首都医科大学三博脑科医院 神经介入科
主任医师，副教授，硕士研究生导师；
首都医科大学三博脑科医院神经介入科主任；
专业特长：先后师从神经外科、神经介入专家凌锋教授和王大明教授，原工作于北京医院神经外科，2016年调入三博脑科医院组建神经介入科，至今已从事脑与脊髓血管病的临床诊治和相关研究工作23年。对颅内动脉瘤、脑与脊髓血管畸形、脑动脉狭窄、脑梗塞、脑出血、烟雾病、颅内静脉窦血栓、硬脑膜动静脉瘘等疾病均有较深入的研究，积累了丰富的临床经验。擅长脑与脊髓血管病的介入治疗和闭塞性脑血管病、脊髓血管畸形等的手术治疗。作为术者累计完成脑与脊髓血管疾病的介入治疗5000余例次。
行业任职：中国非公立医疗机构协会神经外科专业委员会常委；首都医科大学神经介入研修学院副院长；《中国脑血管病杂志》编委；《中国卒中杂志》青年编委；中国卒中学会神经介入分会委员；北京医学会介入医学分会神经介入学组委员；北京医学会神经外科分会神经外科疾病血管内治疗学组委员；北京医师学会神经介入专科医师分会常务理事；北京市科普专家。
科研教学：曾作为主要完成人获中华医学科技进步奖一项;参与编写论著三部(《眼缺血综合征的诊断与治疗》，副主编;《血管神经外科学》，编者;《神经系统疑难病例诊断剖析》，编者)。在国内外杂志发表专业学术论文50余篇。主持北京市生物医药与生命科学创新培育研究课题一项;作为主要研究者参加多项国家自然科学基金项目、卫生部重点学科项目和国家“十二五”科技支撑计划项目等课题研究。
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