患者男性，35岁，小脑梗塞术后颅内感染。后颅窝手术后继发感染的风险比其他部位更高，尤其是体型偏胖、在ICU内时间较长的患者。

最初脑脊液细菌培养回报经过专业的抗感染治疗、神经外科积极的腰大池引流联合鞘内注射后，患者病情一度好转。但因长时间的呼吸机维持、发热、出汗、反复肺部感染等因素，脑脊液内连续培养出三种耐药菌，首当其冲的是CRE肺炎克雷伯菌、其次是MDR鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。

脑脊液培养三种最致命革兰阴性菌

由于抗感染方案全面，因此患者病情进展缓慢，并未出现48-72小时颅内大量化脓的情况。但感染迁延不愈导致患者病情持续加重，由于此时无法行核磁检查，因此早期脑室内积脓不好辨别。

早期未见明显脑室炎特征，但双侧脑室已有少量积脓。

由于患者病情不稳定，13天前转至中国医学科学院傅继弟教授颅内感染-复杂脑积水病区，入院后复查头CT，此时已经双侧脑室大量积脓、后颅窝积脓。

双侧脑室及后颅窝术区大量积脓。

由于三种化脓菌感染后，早期抗生素能起到一定的抑制效果，但后期随着人体免疫系统的崩溃，病情会爆发式加重，此时不能犹豫，必须尽快手术彻底清创。然而这个时期也是容易出现感染后大出血的阶段，因此手术需要尽量保护重要部位及血管。

入院第二天急诊手术做双侧脑室引流灌洗，冲洗出大量白色粘稠脓液，这也预示着后期可能出现严重的室管膜炎以及室管膜下广泛的水肿脱髓鞘损伤。

侧脑室内脓液。

后颅窝是最初术区，也需要尽快开颅清创，取出感染的人工脑膜，清理小脑、枕大池及脑干周围的积脓。避免积脓造成脑干功能不可逆的衰竭。

后颅窝开颅清创，避免脑干在脓液浸泡下功能快速衰竭。

术后给予患者必要的“分层引流”，这一理念也是傅继弟教授针对复杂的化脓性颅内感染提出的解决方案。

抗生素冲洗，需要根据细菌药敏、术后孤立脑室的体积选择尽量单一、室管膜毒性小的药物，根据IDSA或最新版中枢神经系统感染专家共识进行大致的换算，根据患者脑肿胀程度估算最大程度稀释剂量，避免冲洗造成的脑疝。

术后复杂的分层引流是快速控制感染。

经过一周多的治疗后，双侧脑室脑脊液由脓性转为黄色清亮，细胞数由3000多降到30-40。但此时随着炎症的进展，出现了孤立脑室：孤立颞角、孤立四脑室。

孤立颞角、孤立四脑室，四脑室内脑脊液密度异常

由于四脑室内脑脊液密度稍有异常，在这个时候，因为患者已经经受不住再一次感染复发，因此需要及时解决孤立脑室。我们再一次急诊手术解决孤立颞角及四脑室，术中颞角脑脊液黄色清亮，白细胞42，四脑室内为脓液，白细胞>20000。

术后患者持续高热快速缓解，瞳孔回缩出现光反射，生命体征逐渐稳定。目前患者仍在住院治疗，总体预计3-5天后四脑室内白细胞降至100一下，活动性颅内感染得到控制。

经NGS监测，目前感染消失，患者已经脱机转入普通病房。