目的:

枕骨大孔脑膜瘤(FMM)是一种独特的挑战，因为它们与颅椎交界处有着密切的解剖学关系。虽然切除术已经得到广泛研究，但关于立体定向放射外科(SRS)治疗FMM的报道却少得多。据作者所知，本研究包括了文献中第一个总结患者和治疗特点并综合 SRS治疗FMM后结果的系统综述。

尽管35% - 50%的颅内脑膜瘤起源于颅底位置，但枕大孔脑膜瘤(FMM)非常罕见，仅占2% - 3%的脑膜瘤。然而，脑膜瘤占所有在枕大孔处的延髓外（extramedullary）病变的75%。在有症状的患者中，FMM的典型表现为后组颅神经病变、脊髓病和/或共济失调。考虑到FMNM与脑干、关键神经血管结构和颅颈连接处密切的解剖关系，在考虑治疗FMM选择时提出了一个独特的挑战。虽然对小的和无症状的肿瘤进行监测和保守治疗是必要的，但生长的或有症状的病变通常采用切除、立体定向放射外科(SRS)或两者结合的治疗，以最大限度行安全切除，理想的全切除，是手术治疗脑膜瘤的目标，并提供良好的长期肿瘤控制，但对于FMM可能很难实现。该方法固有的手术风险，以及患者的年龄和并存疾病，对于FMM可能特别高，在权衡治疗方案时必须考虑到。永久并发症发生率和围手术期或术后死亡率分别可高达15% - 50%和0% - 25%。并发症发生率可能很严重，包括吞咽困难需要永久性的胃管或难以处理分泌物需要气管切开术（dysphagia requiring a permanent feeding tube or difficulty handling secretions requiring tracheostomy）。较大的肿瘤体积、椎动脉包裹、次全切除术、病理性有丝分裂和腹侧/腹外侧位置先前已被确定为FMM切除术后术后并发症的危险因素。因此，对于适当选择的FMM, SRS是一种重要的初始主要的或辅助治疗，不需要减少肿块占位效应。SRS治疗是颅内脑膜瘤治疗的重要工具，具有良好的安全性，可提供持久的长期肿瘤控制。使用SRS治疗FMM的治疗最早记录是在20世纪90年代，用于内科情况无法耐受手术的患者。从那时起，SRS被选择性地用于FMM的管理。然而，由于这些肿瘤的罕见性和由于许多FMM存在肿块占位效应，需要手术减压，对SRS治疗FMM的的最大研究受到研究规模的限制。与其他颅底位置的脑膜瘤相比，SRS治疗FMM的研究和报道要少得多。据我们所知，该机构病例系列和综述是文献中第一个总结患者和治疗特点并综合SRS治疗FMM后结果的系统综述。

方法:

在单个主要学术机构进行回顾性病史复习，并根据PRISMA指南进行系统综述。在PubMed和Scopus数据库上的初步检索得到530个结果。从两个数据库中提取的关键数据包括Karnofsky一般表现状态(KPS)评分和出现时的神经功能障碍、肿瘤位置、治疗适应证、靶体积、单次分割与多次分割、边缘剂量和最大剂量、等剂量线、临床和影像学随访时间、主要(最后随访时的临床稳定性和局部控制)和次要(死亡率、放射副反应、退缩时间、无进展生存期)结果。

结果:

研究患者包括9名来自作者所在机构的患者和4项研究中接受SRS治疗FMM的165名患者。治疗时的加权中位年龄为60.2岁，73.9%的患者为女性。常见症状包括头痛(33.9%)、头晕/共济失调(29.7%)、颅神经障碍(27.9%)、麻木(22.4%)、虚弱(15.2%)和脑积水(4.2%)。外侧/腹外侧（ Lateral/ventrolateral ）是最常见(64.2%)的肿瘤位置。63.6%的患者使用SRS作为初始主要治疗，其余患者使用SRS作为补救性治疗(21.8%)或辅助治疗(14.5%)。大多数患者(91.5%)接受单次分割治疗。加权中位靶体积2.9 cm³的肿瘤，采用加权中位边缘剂量、最大剂量和等剂量线分别为12.9 Gy、22.8 Gy和58%进行治疗。末次随访时，98.8%的患者临床稳定，97.0%的患者局部控制。只有一个可能的放射副反应发生，没有与肿瘤或SRS直接相关的死亡报道。

讨论：

关键结果

本病例系列和对SRS治疗FMM的系统综述表明，SRS在提供长期肿瘤控制方面非常有效，5年和10年精算PFS率超过94%，放射副反应发生率极低。这些数据强调了考虑将SRS作为适当选择的FMM的初始主要或辅助选择的重要性，以减少与治疗相关的并发症发生率。

手术治疗FMM

尽管相对罕见，但鉴于FMM的独特和困难的位置以及与脑干、后组颅神经和关键血管结构的关系，有不少关外科治疗FMM的的报道。手术方法和策略通常取决于肿瘤及其在枕骨大孔内的位置。一些小组报道了采用经鼻内镜入路至颅颈交界处治疗确切的前方FMM(strictly anterior )的成功。更为传统的是，极外侧或远外侧入路(伴或不伴一定程度的髁切除术)用于枕大孔内的前方、前外侧或外侧肿瘤。枕下正中线开颅术可用于枕骨大孔的后侧或后外侧肿瘤，这是这些肿瘤最不常见的位置。多个大型系列报道FMM切除术后的结果，包括Bruneau和george的一个有用的分类系统。尽管一些手术结果令人印象深刻，但在考虑治疗策略时，尊重颅颈交界处神经损伤的风险是至关重要的。在一些较大的系列中，报告的短暂或永久性并发症发生率高达40% - 50%。常见的并发症包括脑脊液漏或脑积水、新的无力/麻木/步态障碍、肺炎和新的或恶化的后组颅神经病变。这些并发症可能有严重的影响，导致再次手术，误吸事件，生活质量显著恶化，并需要气管 切开或经皮内镜胃造口(PEG)喂食。尽管技术卓越(GTR率83.2%)和相对高的患者量，在最大的单中心手术系列185例患者中，10例放置鼻饲喂食和气管切开的比例分别为41.1%和29.2%，突出了该解剖区域的不可耐受性。虽然最大限度的安全切除肯定在生长的症状性FMM的管理中起着关键作用，但SRS在治疗范式中是一个重要的工具。

在FMM治疗中SRS的作用

我们的系统综述显示，SRS治疗后的临床/神经稳定性(98.8%)和局部控制（LC）(97.0%)率极高，这表明在精心挑选的FMM患者中，SRS治疗是一种安全有效的治疗选择。SRS治疗的适应证各不相同(初始主要治疗63.6%，补救性治疗21.8%，辅助治疗14.5%)，突出了SRS应用的多功能性及其在所有适应证中的有效性。

两组研究人员对FMM提出了合理的处理算法。一般来说，对于在监测期间出现生长的无症状或最低症状FMM, SRS可被视为主要治疗选择。对于高风险的手术患者(年龄较大，有多种合并症，出现时KPS评分较低)，对于无明显脑干压迫的症状性病变，它甚至可能是一种可行的主要选择。在我们机构接受初始主要SRS治疗的患者都符合这一标准。肿瘤较大的患者(直径大于35毫米)，特别是12例有明显脑干压迫症状的患者，应在彻底的风险/效益分析和咨询后，在医学优化的患者中进行最大限度的安全切除。SRS在次全切除后应大力考虑辅助治疗(特别是当病理分级为2级或3级，或存在高危特征时)或复发或进展后的补救性治疗。SRS的有效性和安全性，以及它作为辅助剂的有用性，可能为外科医生提供了避免手术并发症的机会，因为知道小的残留肿瘤可以用SRS有效治疗。直到2018年，除了单个机构的一项研究(21例患者共12例)、病例报告和少于10例患者的小系列外，关于SRS治疗FMM的应用和结果的文献相对较少。

自2018年以来，已经发表了3项关于SRS治疗FMM后结果的较大队列研究。这些最近的出版物可能表明，尽管SRS治疗FMM在历史上一直未得到充分利用，但最近它作为一种重要的治疗选择得到了关注和认可。值得注意的是，其他研究回顾SRS治疗后颅窝或颅底肿瘤后的结果，可能包括这些肿瘤，但没有明确描述FMM。特定位置的研究是必要的，特别是对在后颅窝的FMM，因为肿瘤位置的不同，治疗的并发症发生率也不同。鉴于FMM的罕见性，系统综述有助于综合这些部位特异性结果的数据，并为治疗决策提供信息。

SRS对这种病变的历史性成功，可以归因于高度精确的定位和定位，伽玛刀平台能够提供亚毫米精度的治疗。然而，这种专用的颅内治疗系统在接近颅颈交界处较低的病变时必须谨慎使用。即使治疗在技术上是可行的(即，有足够的纬度使治疗的等中心与靶区相一致)，基于颅骨的固定在确保患者在整个治疗过程中的正确体位方面可能并不可靠。在我们的医院，只有在与医学物理学的同事进行仔细的协商，以及神经外科医生和治疗放射肿瘤学家之间的共识后，才会做出继续进行这种治疗的决定。幸运的是，如果有人担心病变“太弱”，现代先进的图像引导直线加速器系统仍然可以使放射外科治疗可行。我们的机构也提供这些系统，允许更大的固定设备，可以最小化颅颈连接处的运动和按需图像引导，以验证治疗时的定位。

偏见，缺点和未来方向

在考虑这篇综述中提出的数据时，应该注意到某些限制和偏见。在我们回顾的所有研究中都存在选择偏差，包括我们的机构系列，因为治疗研究人员将患者视为SRS候选者，并且没有可以与手术治疗的脑膜瘤进行随机或匹配的比较。由于先天罕见的FMM患病率，以及历史上对SRS治疗FMM的潜在利用不足，纳入的研究和患者数量较少。我们确实排除了一项较大、较重要的研究，因为患者后来在纳入的多中心研究中重叠在脑膜瘤自然史的背景下，总体随访时间相对较短，尽管在纳入的研究中，我们队列的中位随访时间最长，为130个月。虽然超出了本综述的范围，但特别是对于SRS难以治疗的大的病变，分割外射束放射治疗是另一种潜在有效的方式。此外，SRS在该解剖位置的应用受到(通常可耐受12 Gy)脑干受照剂量的约束，而且无法治疗枕骨大孔以下延伸至颈椎的病变。最后，这些研究中都没有对照组，尽管将临床稳定性和局部控制（LC）率与接受切除术或监测的患者的局部控制（LC）率进行比较是有用的。

结论:

尽管FMM只占颅底肿瘤的一小部分，但它们经常需要干预治疗，这是一个巨大的挑战。虽然全切除术（GTR）是治疗这些肿瘤的金标准，但在该部位的手术风险和并发症发生率可能很高。在某些患者和肿瘤类型中，严重发病的风险可能会升高到不可接受的程度，这使得SRS成为初始主要治疗或辅助/补救性治疗的重要选择。在对SRS治疗FMM患者后的单中心回顾性病史回顾和系统综述中，我们已经表明SRS是一种有效和安全的治疗方案，应该在适当和仔细选择的患者中加以考虑。在这项回顾性分析和系统综述中，作者证明SRS治疗是一种有效和安全的治疗方案，可用于谨慎选择的FMM患者。