本文转载自公众号“神经医学杂谈”
在神经介入领域，若论目前分歧最大的话题，围术期抗板治疗恐怕要能排进前列。其混乱程度，真是不查不知道，一查吓一跳。本文，笔者尝试扒一扒颅内动脉瘤支架辅助栓塞的抗板问题。支架辅助栓塞(SAE)在宽颈或复杂动脉瘤的治疗中起着重要的作用。为了预防血栓栓塞事件(TEEs)，术前或术中给抗板药物(APAs)是必要的。在抗板治疗不充分的情况下，TEEs的发生率甚至可高于50%[1]。然而，在颅内动脉瘤SAE的药物选择、剂量、药物剂型、用药时程、血小板功能监测和术中并发症的处理等问题上，目前尚无共识或权威的指南[2]。在本文，笔者将对颅内动脉瘤SAE抗板治疗方案进行回顾。需要指出的是，放置血流导向装置(FDD)在本文中也被视为SAE。
为了便于后面讨论的展开，我们先复习一下血小板的粘附和聚集机制以及常见抗板药的作用机制。
血小板内有两种颗粒：α颗粒和致密颗粒。这些颗粒含有二磷酸腺苷(ADP)、三磷酸腺苷、5-羟色胺、Ca2+、纤维蛋白原、血管性血友病因子（vWF）等多种生物激活剂，释放后可促进血小板活化聚集。
血管内皮损伤后，内皮下胶原蛋白暴露。vWF与暴露的胶原蛋白结合后发生构象变化，然后通过血小板上的糖蛋白Ⅰb受体与血小板结合。血小板被激活，释放血小板颗粒中止血介质。血小板的脱颗粒和活化是一个正反馈过程。血小板释放的ADP与血小板上的P2Y1和P2Y12受体结合，诱导糖蛋白Ⅱb/Ⅲa (GPⅡb/Ⅲa)受体表达。α颗粒释放的纤维蛋白原可连接不同血小板上的GPⅡb/Ⅲa，这一过程称为血小板聚集。除了颗粒释放的物质外，血小板产生的血栓素A2 (TXA2)也能促进血小板聚集。血小板粘附、激活、释放和聚集的过程几乎同时发生(图1)。
图1
根据其作用机制，抗板药（APAs）可分为以下几类。表1给出了常用的APAs及其特点。图1展示了血小板粘附、激活、释放和聚集的过程以及常用APAs的靶点。
抑制花生四烯酸代谢的药物
TXA2作为花生四烯酸的代谢物，具有促进血小板聚集的作用。花生四烯酸经环加氧酶催化生成前列腺素H2和G2，再经血栓烷合酶催化生成TXA2。靶向环氧合酶(阿司匹林，吲哚美辛，布洛芬)和/或血栓烷合酶(利多格雷，奥扎格雷，匹考他胺)的药物可以减少TXA2的生成，从而抑制血小板聚集。阿司匹林作为环氧合酶抑制剂，能不可逆地与环氧合酶结合，降低TXA2的生成。它的作用时间是由血小板的寿命决定的。
增加血小板内环磷酸腺苷的药物
环磷酸腺苷(cAMP)可促进细胞内Ca2+再摄取进入Ca2+库。降低细胞内游离Ca2+可稳定血小板。能够增加细胞内cAMP的药物包括腺苷酰环化酶激动剂(epoprostol)和磷酸二酯酶抑制剂(西洛他唑，双嘧达莫)。
抑制ADP受体的药物
人血小板中有3种ADP受体:P2Y1、P2Y12和P2X1。P2Y1和P2Y12是ADP的效应受体。目前，临床上只有P2Y12受体拮抗剂（噻氯匹定、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）作为APAs使用。
抑制GPⅡb/Ⅲa受体的药物
GPⅡb/Ⅲa受体是血小板聚集途径的终端效应因子。靶向GPⅡb/Ⅲa受体的抑制剂(阿昔单抗、拉米非班、替罗非班)可阻断血小板聚集。
表1
对于需要SAE的未破裂颅内动脉瘤(UIAs)患者，TEE是主要并发症。虽然阿司匹林联合氯吡格雷的双抗治疗(DAPT)仍是UIAs血管内治疗(EVT)的主要抗血板方案，但氯吡格雷低反应性或无反应性越来越受到关注[1]。因此，氯吡格雷替代或剂量调整的抗血小板治疗已成为神经介入领域的热门话题。
替格瑞洛 VS 氯吡格雷
氯吡格雷至少有两大缺点：1)耐药率高；2)与P2Y12受体的结合不可逆。替格瑞洛是最受欢迎的替代氯吡格雷的APAs之一。与氯吡格雷相比，替格瑞洛至少有2个优点：1)与P2Y12受体的可逆结合；2)通过2条途径发挥抗血小板作用。一方面，替格瑞洛可通过阻断平衡型核苷转运体1而增加局部腺苷浓度，从而通过A2A受体抑制血小板活化。另一方面，它可以阻断P2Y12受体。因此，替格瑞洛是氯吡格雷耐药患者的合理选择。
在Chien等人的单中心回顾性研究中，接受SAE的UIA患者被分成氯吡格雷组(氯吡格雷联合阿司匹林)和替格瑞洛组(替格瑞洛联合阿司匹林)[3]。两组在围术期缺血和出血性事件上无统计学差异。
在Park等人的单中心队列研究中，213例UIAs患者接受了SAE或放置FDD[4]。分为氯吡格雷组(氯吡格雷联合阿司匹林)和替格瑞洛组(替格瑞洛联合阿司匹林)。结果显示两组同样安全有效。
在Soize等的研究中，对UIAs患者行FDD或WEB治疗[57]。氯吡格雷组和替格瑞洛组围手术期及随访3个月的缺血、出血并发症无统计学差异。因此，根据当前的文献，替格瑞洛是氯吡格雷的重要替代药物，其有效性和安全性并不亚于氯吡格雷。
目前，大部分研究替格瑞洛的常规服用剂量为90mg/Bid，Kass-Hout等人的一项小规模研究显示，45mg/Bid的替格瑞洛也可以达到很好的P2Y12反应单位(PRU)值，且仅有一例栓塞事件发生[57]。因此，在合理的血小板功能监测指导下，也可以考虑低剂量（45mg/Bid）替格瑞洛以替代氯吡格雷抵抗的患者。
普拉格雷VS氯吡格雷
普拉格雷是第三代强效噻吩吡啶，主要用于心血管疾病。由于颅内出血的并发症发生率较高，在脑血管疾病中的应用非常有限。然而，最近的研究表明，低剂量普拉格雷在UIAs的SAE中PRU值和TEE均低于氯吡格雷[6-8]。即使对于最初氯吡格雷治低反应的患者，低剂量的普拉格雷也可获得适当的PRU值[9]。
在Choi等人的研究中，接受颅内动脉瘤SAE的患者被分为氯吡格雷组和普拉格雷组[6]。氯吡格雷组：EVT前1天给予300mg氯吡格雷和300mg阿司匹林治疗，在术日晨间给予75mg氯吡格雷和100 mg阿司匹林，氯吡格雷低反应患者加200mg西洛他唑。普拉格雷组：EVT前1天给予普拉格雷20mg，在术日晨间给予普拉格雷5mg。普拉格雷低反应者，再追加10mg普拉格雷。所有患者EVT后双抗治疗至少3个月。普拉格雷组的PRU值和TEE率均低于氯吡格雷组。两组出血事件比较无统计学差异。
在Sedat等人的研究中，氯吡格雷组：术前一周氯吡格雷75mg/qd +阿司匹林75mg/qd，并在手术后至少服用6个月[10]。普拉格雷组：EVT前第7天给予普拉格雷60mg，并继续以每天10mg的剂量服用6个月。两组阿司匹林的剂量相同。最终，两组间在动脉瘤闭塞、出血并发症和TEE发生率无统计学差异。然而，普拉格雷组的宽颈动脉瘤和FDD放置率更高，普拉格雷组的并发症更轻。因此，根据目前的研究，在合适的患者中，低剂量普拉格雷是一种有前途的氯吡格雷替代药物。
术中GPⅡb/Ⅲ受体拮抗剂VS术前DAPT
目前UIAs的抗血小板治疗主要是术前口服DAPT，很少单独术中给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂抗板。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(如替罗非班、阿昔单抗)主要用于破裂颅内动脉瘤SAE的临时抗板治疗或EVT术中血栓形成的抢救治疗。Levitt等人的研究是少数比较术中阿昔单抗和术前DAPT在UIAs SAE中安全性的研究之一[11]。DAPT组患者术前至少3天阿司匹林325 mg/qd+氯吡格雷75mg/qd。术前进行血小板功能检测(PFT)。ARU >550定义为阿司匹林耐药，P2Y12 抑制率<20%定义为氯吡格雷耐药。阿司匹林耐药患者仅接受氯吡格雷单药治疗(150 mg/天)，氯吡格雷耐药患者接受阿司匹林(325 mg/天)和普拉格雷(60 mg负荷剂量后10 mg/天)的DAPT。DAPT维持至少3个月。阿昔单抗组患者在支架放置过程中或放置后立即静脉/动脉内给予阿昔单抗(0.125mg/kg)。手术后2小时内口服阿司匹林(650mg)和氯吡格雷(600mg)，术后次日阿司匹林325mg/qd+氯吡格雷75mg/qd。DAPT维持至少3个月。两组间TEE及穿刺部位并发症比较无统计学差异。未发生颅内出血。尽管术前DAPT仍是UIAs SAE的主要抗板方案，术中给GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂有其自身的优点：1)实际未植入支架的患者避免不必要的术前DAPT；2)血小板抑制速度快，抑制率高；3)替罗非班可逆转结合血小板，作用仅持续3-8小时。
对于UIAs，尽管不同机构的围术期抗板方案各异，但在EVT的围术期和术后抗板治疗是公认合理有效的。然而，由于担心出血风险和可能的颅内有创操作，破裂性颅内动脉瘤(RIAs)的是否应围术期抗板治疗目前是有争议的[12-15]。因此，RIAs的SAE根据不同中心习惯，采取一期栓塞（SAE）或分期（一期栓塞破裂点，二期行支架植入+栓塞）的方式进行[16]。但是，越来越多的证据开始支持RIAs的围术期抗板治疗。在Takase等人最近的一项meta分析中，对行单纯栓塞(无支架辅助)的RIAs行术中抗板治疗可有效避免围术期TEEs[14]。与未服用抗板药物组相比，出血性并发症发生率并未增高。因此，围术期抗板治疗在RIAs的EVT中是合理的。然而，至少有3个问题需要进一步明确：1)患者选择，2)抗血小板药物选择，3)给药方案 [12]。
UIAs的抗板药物和剂量差异较大，而RIAs的抗板方案相对单一。目前，需要SAE的RIAs患者，其术前抗板方案通常包括不同负荷剂量的阿司匹林和/或氯吡格雷[17-19]。在神经介入医生的国际共识(DELPHI)中，推荐围术期阿司匹林+一种GPⅡb/Ⅲ受体拮抗剂的静脉DAPT方案[20]。静脉用药可以在手术后24小时内过渡为口服阿司匹林+P2Y12抑制剂。这种抗板方案既适用于RIAs的SAE，也适用于放置FDD。
在Li等人的研究中，常规组在手术前2小时给予负荷剂量阿司匹林（300mg）和氯吡格雷（300mg）[21]。调整组根据患者术后血栓弹力图(TEG-PM)调整DAPT。与调整组患者相比，未进行抗板调整的患者发生轻微出血的风险更高。两组间在有临床意义的TEEs和临床结局无统计学差异。在Shimamura等人的研究中，患者在EVT前2小时给予0到3种APAs (200mg阿司匹林，150或300mg氯吡格雷，200mg西洛他唑)[22]。TEEs的发生率与APAs的应用数量成反比关系。多个APAs联合应用也改善了患者临床结局。无与抗板药物相关的出血事件发生。因此，术前给予联合阿司匹林和氯吡格雷的DAPT在RIAs的SAE中是相对安全的。
RIAs的抗板药物可于术前和术中应用。在Edwards等的研究中，对于RIAs和有高危特征(动脉瘤颈宽、弹簧圈外突、载瘤动脉直径小、累及分支、术中血栓形成、载瘤动脉粥样硬化)的患者，予术中经鼻胃管给予阿司匹林。可显著降低围术期TEEs的发生率，且不增加严重的全身或颅内出血事件[12]。然而，术中给药的患者TEEs发生率可能高于术前给药患者。根据Russo等人的研究，支架放置后静脉给予500mg阿司匹林，36.1%的RIAs患者发生支架内血栓形成[23]。
与术中给阿司匹林和/或氯吡格雷相比，静脉给GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂更有效和方便。在Lee等人的研究中，在支架放置前给替罗非班，并在术后用DAPT联合阿司匹林和氯吡格雷进行桥接治疗[24]。结果表明，单独术中替罗非班给药相对安全有效。根据Xiang等人的meta分析，与DAPT组患者相比，替罗非班组患者的TEEs发生率明显较低，出血事件没有增加[25]。此外，替罗非班团注+滴注组与单独滴注组在安全性和有效性方面无统计学差异。
对于颅内动脉瘤SAE的PFT，目前尚无共识。根据既往报道，阿司匹林的低反应率高于10%，而氯吡格雷的低反应率可高于30%[26,27]。对于颅内动脉瘤的SAE，PFT至少有两个优点。一方面可以识别低反应者和无反应者，另一方面可以指导高反应者及时减少用药剂量。因此，在理论上，根据PFT调整APAs的药物选择和剂量，对预防缺血和出血事件是非常重要的。然而，在现实中，不同研究间的结果是矛盾的。一些研究者认为PFT对APAs的调整有指导作用，而另一些研究者则认为抗板药物抵抗并没有增加TEEs的发生率，故根据PFT对APAs进行调整是没有意义的[27,30]。DELPHI国际共识建议，RIAs可能不需要PFT[20]。
UIAs的经典DAPT(每天100-325mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，在术前5-10天开始)，主要基于冠脉支架的抗板方案。在Gonzalez等人的研究中，对高反应者，每日氯吡格雷用量即使减少到5mg，也能提供与标准75mg相似的效果，使PRU值处于最佳范围[30]。
2015年，Hwang等人发表了一项随机对照临床试验，以评估改良抗板方案与标准方案在治疗期血小板高反应性(HPR)的UIAs患者中预防TEEs的效果[28]。EVT术前，所有患者至少接受5天的每日标准抗血小板方案(100mg阿司匹林+75mg氯吡格雷)。术前1天检测VerifyNow Aspirin Test和VerifyNow P2Y12 Test。将HPR患者随机分为标准组(HPR-标准组)或改良组(HPR-改良组)，无HPR患者为非HPR组。HPR-标准组和非HPR组的抗板方案维持原标准抗板方案。对于HPR-改良组，在EVT前至少4小时，阿司匹林HPR者给予大剂量阿司匹林(300mg)和氯吡格雷(75mg)，氯吡格雷HPR者，给予负荷剂量西洛他唑(200mg)。对于接受SAE的患者，EVT后维持标准或改良方案。单纯栓塞的患者术后停用APAs。结果显示，EVT后7天内，HPR组TEEs发生率高于非HPR组。EVT后7天内，HPR-改良组TEEs发生率低于HPR-标准组。改良组和标准组出血并发症发生率无统计学差异。然而，本研究至少存在2点不足：1)约1/3的患者最终单纯栓塞，2)一些无症状的TEEs可能被忽略，因为术后没有常规进行MRI检查。
在Li等人的另一项随机临床试验中，患者按1:1的比例分配给常规组(无PFT和药物调整)和调整组(PFT指导下的DAPT调整)[29]。所有UIAs患者均接受SAE或FDD植入。标准DAPT为术前至少5天阿司匹林100mg/qd+氯吡格雷75 mg/qd。EVT前1天进行PFT。对于氯吡格雷HPR的患者，术前改为180mg替格瑞洛，术后每日两次90mg替格瑞洛。对于阿司匹林HPR的患者，阿司匹林剂量增加到200mg。常规组和调整方案后药物反应良好的调整组患者，均不再改变DAPT。EVT后14天，调整组根据PFT进一步调整DAPT。结果显示，调整组EVT后1周内TEEs发生率明显低于常规组。调整组1个月内出血事件明显增多。但进一步分析显示，两组间大出血事件无统计学差异。
Miller等最近发表了一项研究，其中包括迄今为止最大规模行FDD置入并进行DAPT调整的患者系列[26]。所有在EVT前后均行PFT并根据PFT调整DAPT。最后，8.1%的患者在手术过程中出现急性血小板聚集。统计分析显示，EVT当天氯吡格雷低反应与急性血小板聚集或缺血性并发症无关。只有后循环动脉瘤和抗板治疗依从性差被认为是缺血并发症的独立预测因素。作者认为，氯吡格雷低反应者中没有较高的血小板聚集和缺血并发症，可能与术前增加氯吡格雷剂量和在低反应者中使用阿昔单抗有关。
如果说在Miller等人的研究中，氯吡格雷抵抗不是缺血事件的独立危险因素可能归因于氯吡格雷剂量调整和阿昔单抗的应用。那么Song等人的研究直接以“抗板药物抵抗不增加支架辅助栓塞未破裂颅内动脉瘤术后栓塞事件”为标题则鲜明的表明了一些学者的态度[27]。本研究显示，阿司匹林耐药率为12.1%，氯吡格雷耐药率为62.2%，双重耐药率为7%。在行SAE的UIAs患者中，阿司匹林或氯吡格雷耐药与急性和迟发性TEEs无显著关系。
为什么上述研究会得出如此矛盾的结论?在笔者看来，除了研究设计的固有缺陷外，不同研究在耐药检测方法和参考值上的差异也不容忽视。在Hwang等人的研究中，HPR定义为阿司匹林ARU≥550，氯吡格雷PRU>213[28]。在Miller等人的研究中，氯吡格雷的HPR定义为PRU>200[26]。在Song等人的研究中，阿司匹林和氯吡格雷的HPR分别定义为ARU≥500和PRU≥240[27]。在上述研究中，均采用VerifyNow Aspirin/P2Y12 Test作为HPR的确定标准，而Li等人使用光学透射比浊法作为确定HPR的标准[29]。氯吡格雷HPR定义为ADP作用下最大血小板聚集率>50%，阿司匹林HPR定义为和花生四烯酸作用下最大血小板聚集率>20%。不同的HPR参考标准必然会影响不同研究的结论。因此，应根据不同机构的习惯谨慎地解读这些结论。
测试的准确性是另一个不容忽视的问题。在Bender等人的研究中，他们使用了VerifyNow P2Y12测定法来评估氯吡格雷的疗效，测量结果根据PRU值被分为3个疗效类别:高治疗性、治疗性和低治疗性。在24小时内重复测量，24%的值出现疗效类别波动[32]。因此，一个人的PRU是不稳定的，可能反映生物学或化验不精确。此外，根据Batur等人的研究，2种广泛使用的床旁检测方法(VerifyNow和Multiplate)之间的吻合度并不理想。再者，当使用VerifyNow P2Y12检测时，P2Y12受体拮抗剂(氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷)采用同一参考值，并未区分不同药物之间的实际阈值的差异。Bohan等研究表明，替格瑞洛的PRU应移至0-100，低于氯吡格雷(60-210)的PRU[34]。因此，对于不同的药物，VerifyNow P2Y12检测的参考值也需要进一步调整。
支架放置后DAPT的持续时间由许多因素决定(例如，所使用的支架类型、动脉瘤部位和术者偏好)。到目前为止，尚无针对SAE抗板治疗时程的官方推荐。在国内国际，基本上是各个中心各自为政，都有自已的习惯，有的双抗短至1个月，有的长达半年以上。切换成单抗后，有的服用一段时间停止，有的持续终生。遗憾的是，目前尚无高质量证据支持何种方案更优。一般来说，DAPT越长，TEEs发生率越低，但可能增加出血性并发症发生率。
在Hwang等人的研究中，在颅内动脉瘤SAE后，DAPT分别维持了3(早期)、6(中期)和9(晚期)个月，之后切换到单药抗板治疗。在调整为单抗后2个月，3.5%的患者发生了延迟TEEs，而晚期调整组未发现TEEs[35]。因此，作者推荐DAPT治疗9个月以上再改为单抗的治疗方案。
根据Kim等人的研究，DAPT方案被分为短期(< 9个月)和长期(> 9个月)组[36]。507例因UIAs接受SAE治疗的患者中，25例(4.9%)发生延迟TEEs, 3例(0.6%)在DAPT期间，22例(4.3%)在DAPT切换到单抗治疗后。大多数(n=13,52.0%)延迟TEEs发生在抗板切换后的1个月内。短期组迟发性TEEs发生率高于长期组，但无统计学差异。因此，作者认为长程双抗仅延迟了TEEs的发生，并不能减少。
理论上，不同类型的支架具有不同的特性，在SAE中应采取不同的抗板方案。然而，在现实世界中，针对不同支架，尚无针对性DAPT方案的推荐[37-39]。
值得注意的是，FDD是一个例外。FDD代表了颅内动脉瘤治疗理念上的一次重要革命。具有较高的金属覆盖率和导流性能。由于其特殊的设计，应遵循更严格的抗板方案来预防TEEs。Lylyk等的研究，对前循环置入Pipeline患者维持6个月的DAPT，后循环动脉瘤维持12个月的DAPT。阿司匹林单药治疗维持终生[41]。与前两代Pipeline以及其他厂商的FDD相比，PED-Shield采用了磷酸化胆碱聚合物的表面修饰，能抑制血小板粘附、内膜增生和血栓形成，并能更好地实现植入物内皮化[42,43]。因此，理论上植入PED-Shield的患者，其抗板方案可以更加宽松。在一项研究中，14例RIAs患者在单抗治疗下放置了PED-Shield[44]。在Atasoy等人的一项研究中，在放置PED-Shield后，患者每天服用75mg氯吡格雷维持6-9个月，然后改为每天75mg阿司匹林，服用终生[45]。这些研究提示，放置PED-Shield后抗板方案可以适当宽松。然而，PED-Shield仍然是一种相对较新的植入物，其抗板方案需要进一步的研究来阐明。
由于没有或不充分的术前抗板药物治疗，RIAs行SAE时，发生术中TEEs的风险要高于UIAs[23，46]。一般来说，发生术中TEEs时，静脉或动脉内给GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂一般都能成功处理[47-50]。在Russo等人的研究中，61例RIAs患者术前未予抗板治疗，22例(36.1%)术中发生了支架内血栓形成。术中肝素应用并不能降低支架内血栓形成率。静脉注射GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(替罗非班7例，阿昔单抗15例)后，所有病例血栓均溶解[23]。此外，使用可回收支架进机械取栓也可作为初步抢救或在使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗失败后的措施[46，51]。
除了术中TEEs外，随访期间支架内狭窄也是SAE术后常见的并发症。支架内狭窄的发生机制尚不明确，可能包括内皮损伤、内膜向内生长、金属支架过敏、支架贴位不良和药物依从性差[52-55]。值得注意的是，FDD支架内狭窄率高于非FDD支架[52-54,56]。因此，网孔设计和金属覆盖的差异也可能在支架内狭窄的形成中发挥重要作用。然而，幸运的是，在大多数情况下，支架内狭窄的临床过程是自限性的和良性的，大多数可以自行缓解[54,56]。在随访时，若血管造影发现支架内狭窄，建议继续DAPT和密切的血管造影监测。对于进行性狭窄至严重程度的患者，球囊扩张或支架置入术是一种有效的治疗方法[52，53]。Fujii等报道了一例罕见的支架内顽固性狭窄病例，该病例被认为与钴过敏反应有关[55]。此支架内狭窄后经长期类固醇和抗组胺药物治疗成功缓解。
随着介入技术的发展，越来越多的颅内动脉瘤患者采用EVT治疗。SAE已经成为EVT中不可或缺的辅助技术。但目前TEEs仍是SAE术后重要且较为常见的并发症。历史上，神经介入的抗板方案主要由心脏介入的抗板方案衍生而来。即使在当前，神经介入领域在抗板药物的选择、剂量、剂型、用药时程、血小板功能监测等问题上还有待进一步研究。
【参考文献】
1.Yang H, Li Y, Jiang Y. Insufficient platelet inhibition and thromboembolic complications in patients with intracranial aneurysms after stent placement. J Neurosurg. 2016;125(2):247-53.
2.Peret A, Mine B, Bonnet T, Ligot N, Bouziotis J, Lubicz B. Safety and efficacy of a pre-treatment antiplatelet regimen of unruptured intracranial aneurysms: a single-center experience. Neuroradiology. 2020;62(8):1029-41.
3.Chien SC, Chen CC, Chen CT, Wang AY, Hsieh PC, Yeap MC, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in stent-assisted coil embolization of unruptured intracranial aneurysms. Interv Neuroradiol. 2021:15910199211054959.
4.Park KY, Ozaki T, Kostynskyy A, Kortman H, Hilario A, Nicholson P, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in the Dual Antiplatelet Regimen for Intracranial Stenting or Flow-Diverter Treatment for Unruptured Cerebral Aneurysms: A Single-Center Cohort Study. AJNR Am J Neuroradiol. 2021;42(9):1638-44.
5.Soize S, Foussier C, Manceau PF, Litre CF, Backchine S, Gawlitza M, et al. Comparison of two preventive dual antiplatelet regimens for unruptured intracranial aneurysm embolization with flow diverter/disrupter: A matched-cohort study comparing clopidogrel with ticagrelor. J Neuroradiol. 2019;46(6):378-83.
6.Choi HH, Lee JJ, Cho YD, Han MH, Cho WS, Kim JE, et al. Antiplatelet Premedication for Stent-Assisted Coil Embolization of Intracranial Aneurysms: Low-Dose Prasugrel vs Clopidogrel. Neurosurgery. 2018;83(5):981-8.
7.Cho WS, Lee J, Ha EJ, Kim KH, Lee J, Cho YD, et al. Low-Dose Prasugrel vs Clopidogrel-Based Tailored Premedication for Endovascular Treatment of Cerebral Aneurysms. Neurosurgery. 2019;85(1):E52-E9.
8.Higashiguchi S, Sadato A, Nakahara I, Matsumoto S, Hayakawa M, Adachi K, et al. Reduction of thromboembolic complications during the endovascular treatment of unruptured aneurysms by employing a tailored dual antiplatelet regimen using aspirin and prasugrel. J Neurointerv Surg. 2021;13(11):1044-8.
9.Kurniawan RG, Song Y, Kwon B, Ahn Y, Suh DC. Tailored antiplatelet agent medication in clopidogrel hyporesponsive patients before stent-assisted coiling: single-center experience. Neuroradiology. 2020;62(12):1709-15.
10.Sedat J, Chau Y, Gaudart J, Sachet M, Beuil S, Lonjon M. Prasugrel versus clopidogrel in stent-assisted coil embolization of unruptured intracranial aneurysms. Interv Neuroradiol. 2017;23(1):52-9.
11.Levitt MR, Moon K, Albuquerque FC, Mulholland CB, Kalani MY, McDougall CG. Intraprocedural abciximab bolus versus pretreatment oral dual antiplatelet medication for endovascular stenting of unruptured intracranial aneurysms. J Neurointerv Surg. 2016;8(9):909-12.
12.Edwards NJ, Jones WH, Sanzgiri A, Corona J, Dannenbaum M, Chen PR. Antiplatelet therapy for the prevention of peri-coiling thromboembolism in high-risk patients with ruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg. 2017;127(6):1326-32.
13.Shimamura N, Naraoka M, Matsuda N, Ohkuma H. Safety of preprocedural antiplatelet medication in coil embolization of ruptured cerebral aneurysms at the acute stage. Interv Neuroradiol. 2014;20(4):413-7.
14.Takase H, Tatezuki J, Salem MM, Tayama K, Nakamura Y, Burkhardt JK, et al. Antiplatelet therapy for standalone coiling of ruptured intracranial aneurysms: a systematic review and meta-analysis. J Neurointerv Surg. 2022.
15.van den Bergh WM, Kerr RS, Algra A, Rinkel GJ, Molyneux AJ, International Subarachnoid Aneurysm Trial Collaborative G. Effect of antiplatelet therapy for endovascular coiling in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2009;40(6):1969-72.
16.Mine B, Bonnet T, Vazquez-Suarez JC, Ligot N, Lubicz B. Evaluation of clinical and anatomical outcome of staged stenting after acute coiling of ruptured intracranial aneurysms. Interv Neuroradiol. 2020;26(3):260-7.
17.Ji W, Kang H, Liu A, Li Y, Feng X, Qian Z, et al. Stent-assisted coiling of very small wide-necked intracranial aneurysms: Complications, anatomical results and clinical outcomes. Neurol Neurochir Pol. 2016;50(6):410-7.
18.Lodi YM, Latorre JG, El-Zammar Z, Swarnkar A, Deshaies E, Fessler RD. Stent assisted coiling of the ruptured wide necked intracranial aneurysm. J Neurointerv Surg. 2012;4(4):281-6.
19.Amenta PS, Dalyai RT, Kung D, Toporowski A, Chandela S, Hasan D, et al. Stent-assisted coiling of wide-necked aneurysms in the setting of acute subarachnoid hemorrhage: experience in 65 patients. Neurosurgery. 2012;70(6):1415-29; discussion 29.
20.Ospel JM, Brouwer P, Dorn F, Arthur A, Jensen ME, Nogueira R, et al. Antiplatelet Management for Stent-Assisted Coiling and Flow Diversion of Ruptured Intracranial Aneurysms: A DELPHI Consensus Statement. AJNR Am J Neuroradiol. 2020;41(10):1856-62.
21.Li Y, Zhang X, Guo Z, Zhu J, Xu R, He Z, et al. Standard vs. Modified Antiplatelet Therapy Based on Thromboelastography With Platelet Mapping for Preventing Bleeding Events in Patients Undergoing Stent-Assisted Coil for a Ruptured Intracranial Aneurysm. Front Neurol. 2020;11:615829.
22.Shimamura N, Naraoka M, Matsuda N, Katayama K, Kakuta K, Katagai T, et al. Use of Preprocedural, Multiple Antiplatelet Medications for Coil Embolization of Ruptured Cerebral Aneurysm in the Acute Stage Improved Clinical Outcome and Reduced Thromboembolic Complications without Hemorrhagic Complications. World Neurosurg. 2020;133:e751-e6.
23.Russo R, Bradac GB, Castellan L, Gallesio I, Garbossa D, Iannucci G, et al. Neuroform Atlas stent-assisted coiling of ruptured intracranial aneurysms: A multicenter study. J Neuroradiol. 2021;48(6):479-85.
24.Lee SH, Park IS, Lee JM, Lee K, Park H, Lee CH. Stent-Assisted Coil Embolization Using Only a Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor (Tirofiban) for Ruptured Wide-Necked Aneurysm Repair. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2018;20(1):14-23.
25.Xiang Y, Zhao H, Ding C, Chen H, Wang D, Liu A. The Prophylactic Use of Tirofiban versus Oral Antiplatelet Medications in Stent-Assisted Coiling of Intracranial Aneurysms: A Meta-analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2021;42(4):713-9.
26.Miller TR, Wessell A, Jindal G, Malhotra A, Simard JM, Gandhi D. The utility of platelet inhibition testing in patients undergoing Pipeline embolization of intracranial aneurysms. J Neurointerv Surg. 2022;14(1).
27.Song J, Shin YS. Antiplatelet drug resistance did not increase the thromboembolic events after stent-assisted coiling of unruptured intracranial aneurysm: a single center experience of 99 cases. Neurol Sci. 2017;38(5):879-85.
28.Hwang G, Huh W, Lee JS, Villavicencio JB, Villamor RB, Jr., Ahn SY, et al. Standard vs Modified Antiplatelet Preparation for Preventing Thromboembolic Events in Patients With High On-Treatment Platelet Reactivity Undergoing Coil Embolization for an Unruptured Intracranial Aneurysm: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2015;72(7):764-72.
29.Li W, Zhu W, Wang A, Zhang G, Zhang Y, Wang K, et al. Effect of Adjusted Antiplatelet Therapy on Preventing Ischemic Events After Stenting for Intracranial Aneurysms. Stroke. 2021;52(12):3815-25.
30.Gonzalez A, Ortega-Quintanilla J, Zapata-Arriaza E, de Alboniga-Chindurza A, Garcia-Lozano JR, Luque Vega MI, et al. Dose adjustment of clopidogrel in hyper-responder patients with unruptured intracranial aneurysms treated with stents. J Neurointerv Surg. 2020;12(5):499-504.
31.Collet JP, Cuisset T, Range G, Cayla G, Elhadad S, Pouillot C, et al. Bedside monitoring to adjust antiplatelet therapy for coronary stenting. N Engl J Med. 2012;367(22):2100-9.
32.Bender MT, Zarrin DA, Campos JK, Jiang B, Chandra A, Vo CD, et al. Precision of VerifyNow P2Y12 Assessment of Clopidogrel Response in Patients Undergoing Cerebral Aneurysm Flow Diversion. Neurosurgery. 2019;85(4):543-9.
33.Batur H, Topcuoglu MA, Balci S, Arsava EM, Arat A. Dual Testing to Achieve Low On-treatment Platelet Reactivity for Aneurysm Embolization. Clin Neuroradiol. 2021;31(4):1159-65.
34.Bohan CO, Wirtz MM, Hendrix P, Goren O, Schirmer CM, Islak C, et al. Utility of P2Y12 Reactive Unit Assessment on Ticagrelor in Cerebral Aneurysms Treated with Intracranial Stenting and Flow Diversion: Cohort Study and Case Report From Two Neurovascular Centers. World Neurosurg. 2020;142:e445-e52.
35.Hwang G, Kim JG, Song KS, Lee YJ, Villavicencio JB, Suroto NS, et al. Delayed ischemic stroke after stent-assisted coil placement in cerebral aneurysm: characteristics and optimal duration of preventative dual antiplatelet therapy. Radiology. 2014;273(1):194-201.
36.Kim T, Kim CH, Kang SH, Ban SP, Kwon OK. Relevance of Antiplatelet Therapy Duration After Stent-Assisted Coil Embolization for Unruptured Intracranial Aneurysms. World Neurosurg. 2018;116:e699-e708.
37.Xue G, Zuo Q, Zhang X, Tang H, Zhao R, Li Q, et al. Safety and efficacy of stent-assisted coiling for acutely ruptured wide-necked intracranial aneurysms: comparison of LVIS stents with laser-cut stents. Chin Neurosurg J. 2021;7(1):19.
38.Di RY, Ge L, Lu G, Huang L, Jiang YQ, Wan HL, et al. Clinical and angiographic outcomes of stent-assisted coiling of paraclinoid aneurysms: Comparison of LVIS and Neuroform stents. J Clin Neurosci. 2021;83:1-7.
39.Xue G, Tang H, Liu P, Zuo Q, Yang P, Zhou Y, et al. Safety and Long-term Efficacy of Stent-assisted Coiling for the Treatment of Complex Posterior Cerebral Artery Aneurysms. Clin Neuroradiol. 2021;31(1):89-97.
40.Feigen CM, Vivanco-Suarez J, Javed K, Dardick JM, Holland R, Mendez-Ruiz A, et al. Pipeline Embolization Device and Pipeline Flex Versus Surpass Streamline Flow Diversion in Intracranial Aneurysms: A Retrospective Propensity Score-Matched Study. World Neurosurg. 2022.
41.Lylyk I, Scrivano E, Lundquist J, Ferrario A, Bleise C, Perez N, et al. Pipeline Embolization Devices for the Treatment of Intracranial Aneurysms, Single-Center Registry: Long-Term Angiographic and Clinical Outcomes from 1000 Aneurysms. Neurosurgery. 2021;89(3):443-9.
42.Pikis S, Mantziaris G, Mamalis V, Barkas K, Tsanis A, Lyra S, et al. Diffusion weighted image documented cerebral ischemia in the postprocedural period following pipeline embolization device with shield technology treatment of unruptured intracranial aneurysms: a prospective, single center study. J Neurointerv Surg. 2020;12(4):407-11.
43.Starke RM, Thompson J, Pagani A, Choubey A, Wainwright JM, Wolf MF, et al. Preclinical safety and efficacy evaluation of the Pipeline Vantage Embolization Device with Shield Technology. J Neurointerv Surg. 2020;12(10):981-6.
44.Manning NW, Cheung A, Phillips TJ, Wenderoth JD. Pipeline shield with single antiplatelet therapy in aneurysmal subarachnoid haemorrhage: multicentre experience. J Neurointerv Surg. 2019;11(7):694-8.
45.Atasoy D, Kandasamy N, Hart J, Lynch J, Yang SH, Walsh D, et al. Outcome Study of the Pipeline Embolization Device with Shield Technology in Unruptured Aneurysms (PEDSU). AJNR Am J Neuroradiol. 2019;40(12):2094-101.
46.Ahn JH, Jun HS, Song JH, Cho BM, Lee HK, Kim BC, et al. Rescue mechanical thrombectomy using a retrievable stent for thromboembolic occlusion occurring during coil embolization of ruptured intracranial aneurysms. J Neurointerv Surg. 2017;9(3):244-9.
47.Briganti F, Leone G, Cirillo L, de Divitiis O, Solari D, Cappabianca P. Postprocedural, midterm, and long-term results of cerebral aneurysms treated with flow-diverter devices: 7-year experience at a single center. Neurosurg Focus. 2017;42(6):E3.
48.Lee D, Lee DH, Park JC, Shin JH, Song Y, Chung J, et al. Timing of Thrombosis in Embolization of Unruptured Intracranial Aneurysms : Tirofiban as Rescue Treatment. Clin Neuroradiol. 2021;31(1):125-33.
49.Cho YD, Lee JY, Seo JH, Kang HS, Kim JE, Jung KH, et al. Intra-arterial tirofiban infusion for thromboembolic complication during coil embolization of ruptured intracranial aneurysms. Eur J Radiol. 2012;81(10):2833-8.
50.Yoon CH, Lee HW, Kim YS, Lee SW, Yeom JA, Roh J, et al. Preliminary Study of Tirofiban Infusion in Coil Embolization of Ruptured Intracranial Aneurysms. Neurosurgery. 2018;82(1):76-84.
51.Hirata K, Yamazaki T, Kato N, Yasuda S, Matsumura A. Mechanical thrombectomy for occlusion near a ruptured intracranial aneurysm: A case report. Surg Neurol Int. 2020;11:120.
52.Aguilar Perez M, Bhogal P, Henkes E, Ganslandt O, Bazner H, Henkes H. In-stent Stenosis after p64 Flow Diverter Treatment. Clin Neuroradiol. 2018;28(4):563-8.
53.Kim SJ, Kim YJ, Ko JH. Long Term Outcome of In-Stent Stenosis after Stent Assisted Coil Embolization for Cerebral Aneurysm. J Korean Neurosurg Soc. 2019;62(5):536-44.
54.Ravindran K, Salem MM, Enriquez-Marulanda A, Alturki AY, Moore JM, Thomas AJ, et al. Quantitative Assessment of In-Stent Stenosis After Pipeline Embolization Device Treatment of Intracranial Aneurysms: A Single-Institution Series and Systematic Review. World Neurosurg. 2018;120:e1031-e40.
55.Fujii S, Fujita K, Yamaoka H, Miki K, Hirai S, Nemoto S, et al. Refractory in-stent stenosis after flow diverter stenting associated with delayed cobalt allergic reaction. J Neurointerv Surg. 2022;14(4):e4.
56.Flores-Milan G, Pressman E, Peto I, Ren Z, Guerrero WR, Mokin M. Factors associated with in-stent stenosis after cerebral aneurysm embolization using a Pipeline embolization device. Interv Neuroradiol. 2021:15910199211066368.
57. Kass-Hout O, Stern J, D Tangonan R, Morsi RZ, Thind S, Kass-Hout T, Guterman L. An alternative reduced dose regimen of ticagrelor for neuroendovascular patients. Vascular. 2022 Apr 24:17085381221092858.
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