今天为大家分享的是，由山东大学第二医院孟庆虎副主任医师带来的：高灌注综合征与血管源性脑水肿，欢迎阅读、分享！
01
高灌注综合征（Cerebral Hyperperfusion Syndrome，CHS）：
是指发生于脑血流快速改善后，如颈动脉内膜剥脱术（CEA）、颈动脉支架置入术（CAS）、颅外-颅内脑血管搭桥术（EC-IC）后，由于脑血流自动调节失败，导致手术后同侧脑血流量（CBF）大幅增加的综合征。
目前公认的发病原因：
脑组织处于缺血状态，首先将调动脑循环储备力（cerebral circulation reserve ，CCR），即扩张小动脉和毛细血管平滑肌，降低阻力，以增加局部血管床的血流量。而在手术后，血流量增加，血管不能收缩，导致局部血量过多。
脑缺血状态血管床扩张、血流淤滞，是CT强化灌注与磁共振强化灌注、氙增强CT负荷试验的检查原理，是衡量脑缺血状态的指标，其严重程度已被证实与随后脑梗塞发生风险相关，被用作随机对照试验RCT的病人筛选标注，也被用作手术疗效评估指标。
其中，CT强化灌注与磁共振强化灌注常用指标包括脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、达峰时间（TTP）、平均通过时间（MTT）。
高灌注综合征表现为单侧头痛、面部和眼部疼痛、癫痫发作、脑水肿、颅内出血。其发生的危险因素包括长期高血压、严重狭窄、侧支血流差和对侧颈动脉闭塞，这些因素直接损害大脑血流动力学储备，也就是血管床小动脉和毛细血管平滑肌收缩扩张的能力。
诊断标准：
1. 存在神经体征，包括出血性改变引起的局灶性神经功能缺损和/或严重头痛；
2. 手术治疗的颈动脉通畅；或血管造影可见颞浅动脉-大脑中动脉桥血管通畅，DWI未见任何缺血性改变；
3. 术后同侧脑半球血流增加超过对侧脑半球血流；排除其他病理，如由颞肌插入压迫脑表面以引起合并症、缺血性发作和癫痫。
【来自Hayashi K., et al. Incidence and clinical features of symptomatic cerebral hyperperfusion syndrome after vascular reconstruction. World neurosurgery. 2012, 78(5): 447-454.】
高灌注的“高”怎么衡量？有文章认为：
方法一：使用SPECT、氙气增强CT等定量方法，当血流重建区域在CEA或CAS后CBF比基线值增加100%或更多时，通常认为脑高灌注。但于缺乏手术前的CBF测量，这种方法常常是不切实际的；
方法二：通过与对侧半球比较，CBF的增加也可以被用于定义CHS，但这不适用于对侧狭窄性疾病的患者。
【来自Lin Y. H., et al. Update on cerebral hyperperfusion syndrome. J Neurointerv Surg. 2020, 12(8): 788-793.】
02
高灌注综合征病例：
张X，男，42岁；主诉：左手无力1年；既往史：发现2型糖尿病1年，血糖控制满意；查体无神经系统阳性体征。
颅脑MRA（外院，2019-06-06）：
颅脑MRI弥散（外院，2021-10-24）：右侧基底节及放射冠区新发脑梗塞：
颅脑MRA（外院，2021-10-24）：右侧大脑中动脉M1段中度狭窄，远端部分分支闭塞（？）
颅脑MRA（外院，2022-07-27）：右侧大脑中动脉M1段闭塞：
颅脑MRI ASL（本院，2022-08-24）：右侧大脑半球血供差：
颅脑DSA（外院，2022-07-29）R-CCA正侧位：R-MCA自M1段闭塞，脑底少量烟雾血管汇聚，使MCA少量分支显影，R-ACA通过皮层支代偿供血：
于2022-08-29行右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+硬膜翻转术：
荧光造影显示桥血管血流通畅。
患者逐渐出现高灌注综合征的表现：术后即诉右侧头痛，并稍有加重，不剧烈，不伴恶心呕吐，无神经系统阳性体征。术后3天MRI检查证实无新发脑梗塞，ASL检查显示右侧脑血流仍较左侧差：
随后症状加重：术后5天诉手麻感，查体：左前臂痛觉过敏，左侧偏身其余部位感觉减退，予以镇痛、镇静、控制血压治疗；术后7天，左手肌力下降至2级，数小时后改善；每日发做一次，予以吸氧。术后7天MRI压水显示脑肿胀加重：
动态磁敏感对比增强磁共振灌注成像（DSC-MRI）显示CBF、CBV、MTT、TTP都较对侧升高/延长，符合高灌注综合征的表现：
术后12天，头痛、左手麻感、左手肌力下降消失，查体阳性体征消失。
该患者手术侧脑血流增加，出现头痛、脑肿胀后局灶神经功能障碍，没有出现癫痫发作、脑水肿、颅内出血等病理状况。
03
血管源性脑水肿病例：
黄XX，男，72岁，主诉：言语不清4月余，头晕6天；查体无阳性体征；外院MRI弥散（2022-02-16）显示左侧大脑中动脉分布区散在腔梗灶：
外院DSA（2022-04-19）显示左侧颈内动脉起始部重度狭窄：
入院后MRI弥散显示脑内无高信号病灶：
压水相：
MRA ASL显示左侧大脑半球血供差：
于2022-06-29行左侧颈动脉内膜剥脱术：
术中多普勒监测显示左侧大脑中动脉血液流速增快：
术后CTA显示狭窄解除：
术后第一天，患者神志清，精神好，四肢肌力5级，但是CT显示左侧基底节区低密度灶：
术后第三天，患者无症状，步入MRI室，但是T1显示左侧基底节、放射冠低信号区：
T2显示左侧基底节、放射冠高信号区：
压水相更明显、范围更大：
弥散没有高信号病灶：
ASL灌注显示左侧血流较术前明显改善，但是没有高灌注，而且比右侧还稍差：
综合以上情况，CT低密度、T1低信号、T2和压水高信号，说明水含量增多；弥散不是高信号、ADC不是低信号，说明水分不在细胞内，不是细胞毒性脑水肿，那就只能是“血管源性脑水肿”；ASL排除高灌注情况：
只找到一篇文章有相关的解释：“可能的原因是梗死后血脑屏障脆弱和通透性增加，因为发生水肿的位置跟原先脑梗的位置有一定的相关性”
【来自：Shimizu Y., et al. Intracerebral steal phenomenon induced focal reversible vasogenic edema and decrease in cerebral blood flow after carotid endarterectomy[J]. Surg Neurol Int. 2020, 11: 161.】
对照一下，确实本次血管源性脑水肿的区域与4个半月前脑梗塞的区域有一定的相关性：
随后，血管源性脑水肿开始加重，术后5天，患者反应稍迟钝，右侧肌力降为3级。此时复查颅脑CT，显示脑水肿范围较前扩大（图略）。术后6天，出现反应迟钝，同时进食、饮水困难，言语费力，右侧上肢肌力降为0-1级，右下肢为2级。术后7天，嗜睡；术后8天，只能回答简单问题，言语含糊。复查颅脑CT显示水肿范围进一步扩大、脑沟消失，缺血应是由于水肿影响了局部血供，导致脑细胞电活动消失，但细胞仍存活：
04
所以，在CEA/CAS/EC-IC后，“高灌注综合征”和“血管源性脑水肿”，两者都可能出现，是两种截然不同的病理生理过程。
那么，这两者，一个原因是小微血管网失张力，一个原因是血脑屏障完整性遭到破坏，上述病例已经证明它们可以单独出现，是不是也可能合并出现？是不是被我们都当成了“高灌注综合征”？
05
现有高灌注综合征的定义是“单侧头痛、面部和眼部疼痛、癫痫发作和与脑水肿或颅内出血相关的局灶性症状”；其中头痛、面部眼部疼痛是高灌注引起的，癫痫、脑水肿、颅内出血是吗？
1. 癫痫：动物试验和临床经验发现，血脑屏障严重破坏，渗出蛋白，将导致癫痫发作；有文章提供了CEA后癫痫发作的病例，术后第1天压水相上脑沟高信号，我们知道蛛网膜下腔出血会表现为脑沟高信号，但是不会第5天就消失；既有脑沟高信号，又能在5天后消失的，应该就是作者所说的渗出的蛋白：
【来自文章：Ivens S., et al. Blood-brain barrier breakdown as a novel mechanism underlying cerebral hyperperfusion syndrome[J]. Journal of neurology. 2010, 257(4): 615-620】
所以，癫痫发作应该是血脑屏障破坏、蛋白渗出的结果，而不是高灌注综合征的。
2. 脑水肿：高灌注综合征会导致血管网扩张、局部挤压、局灶性脑缺血症状，但是仔细区分就能发现，这不是真正的“脑水肿”，真正的脑水肿来自于“血管源性脑水肿”。
3. 颅内出血：结合前面所说，我们是不是可以这样推论：
血脑屏障破坏，比较轻的话，渗出的是水，导致血管源性脑水肿；再严重一些，渗出蛋白，导致癫痫发作；再严重，渗出红细胞，导致脑出血？
其中第一块拼图，病例我提供了；第二块拼图，病例上述文章提供了，不知道谁能提供第三块拼图，证明没有高灌注、血脑屏障破坏、出现脑出血？
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是不是可以这样理解，我们所说的“高灌注综合征”，其实是由“高灌注综合征”和“血脑屏障破坏症候群”单独或者混合形成的？
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是不是可以把“高灌注综合征”的定义修改为：以单侧头痛、面部和眼部疼痛、没有血管源性和细胞毒性脑水肿，血管床充血导致局灶性、类似缺血症状？
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放到更广的尺度来看，我所说的，是在CEA/CAS/EC-IC后的改变，这三者，都是中等程度、长期脑缺血后、中等程度血流改善；临床上，缺血严重、快速、血流快速改善的，比如急症大血管闭塞取栓，血管网和血脑屏障都遭到急剧破坏，两者就肯定会混杂出现了。
09
总结
如果上述理解正确，那么：
CEA/CAS/EC-IC术后：
高灌注综合征的原因是血管网扩张，表现是头痛、局灶缺血症状；
血管源性脑水肿的原因是血脑屏障破坏，表现是间质水肿、局灶缺血症状、癫痫、颅内出血；
两者单独或混合存在。
治疗上：
治疗高灌注综合征：镇静、镇痛、降压、吸氧；
治疗血管源性脑水肿：提高胶体渗透压脱水（白蛋白、甘油果糖）、抗血小板、依达拉奉、吸氧。
个人经验有限，见识浅陋，姑妄言之，待指正。
孟庆虎 副主任医师
山东大学第二医院
山东大学第二医院副主任医师，西安交通大学七年制硕士，导师为师蔚教授；首都医科大学博士，导师为于春江教授。从事脑血管病工作多年，2008年接受北京三博脑科医院显微外科培训，2014年于北京宣武医院接受颈动脉内膜剥脱专项培训。现任国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会委员、山东省医学会显微外科学分会第二届委员会委员、山东卫生人力资源管理协会医院感染管理专业委员会常务委员、山东省抗癌协会神经肿瘤分会首届青年委员会委员、山东省疼痛研究会第二届神经损伤专业委员会委员。专注于脑血管搭桥及颈动脉内膜剥脱治疗缺血性脑血管病。
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