大骨瓣开颅手术概念已在我国应用了近20年，经过众多临床医生的不断实践和完善，这一治疗方法已被接受并广泛应用，并取得了显著的效果，使成千上万的急重危颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI） 患者得到了救治。尽管理论和实践均已证明该手术的有效性，但不同于其他受医生个体技术水平影响小的临床方法研究［如某种药物疗效的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）］，大骨瓣开颅手术是一门由医生操作的手术技术，医生对该手术概念的理解程度和操作的技术水平是决定患者抢救结果的主要因素。由于我国幅员辽阔，人口众多，TBI发病率较高及其救治的“就近就急”的特点，决定了我国急性TBI的救治主体是基层医院，因此基层医生的技术能力决定了我国TBI救治的整体水平。目前我国1万余人的神经外科医师中，绝大部分在基层从事急救工作，由于不同地区的医院条件和医师的知识水平存在很大差异，导致对串者的救治结果明显不同。
去骨瓣减压术在神经外科治疗中有重要意义:在重型脑外伤的发生过程中，其主要病理变化就是颅内压恶性升高，患者发生脑疝，去骨瓣减压是其主要治疗措施。去骨瓣减压术使用了100多年，在颅脑损伤、脑血管病、脑肿瘤、大面积脑梗塞等各种中枢神经系统疾病中均有应用。
大骨大骨瓣减压术操作核心步骤：
患者处于仰卧位，头偏向对侧约45°，手术侧肩下垫高20°，大骨瓣手术切口开始于颧弓上耳屏前１-1.5cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，与距离中线2～3cm处平行中线向前延伸，然后沿正中线向前至前额部发际内。咬除颞骨至中颅底，咬除蝶骨嵴，去除额颞顶区游离骨瓣10-12cm*12-15cm，骨瓣的下缘一定要到蝶骨嵴平面，以避免侧裂静脉外翻嵌顿导致静脉阻滞，脑回流障碍，同时扩大修补减张缝合硬膜，并可作相应调整（开颅特殊解剖标志：颧弓、顶结节、中线，前发髻线等，需要保护的重要脑组织：如Labbe静脉、中央沟、上矢状窦等）。大骨瓣可有效挽救生命，也有效降低颅内压。
定：术前仔细阅片5分钟，尽量找出血肿位置，颅骨骨折，乳突气房，额窦等具体情况，同时利用骨性标志和颅缝作为解剖标志，或依据Sina软件粗略画出血肿位置，动刀前做到病灶与重要解剖的结构关系心中有数。
血肿定位：
画：依据血肿位置进行画线，同时避免暴露乳突气房，减少术后脑脊液漏及嵌顿出血。
还要注意中线要画准确，切口离中线远一点（易损伤矢状窦，后期易中线积液）。
切：垂直进刀，刀腹切皮，垂直出刀；额顶枕部一刀到底，颞部因肌肉较厚，分层切开；单极电刀不残留分离皮肌瓣；大骨瓣暴露范围标志：额颧突及颧弓后根；反问号形切口切皮能保证颅骨显露范围广泛，消毒前利用可见的解剖标志画出切口，可能的情况下，颞浅动脉应该保留，内侧界位于中线旁，避免暴露上矢状窦。
皮瓣向下延伸到耳屏前颧弓根部以便暴露中颅凹水平处的颅骨帽状腱膜、骨膜和颞肌一起翻开。
止：头皮切3cm止一次活动性出血，助手压迫切口皮缘，随后上头皮夹子；切开后再次使用双极电凝进行颞肌止血，皮缘止血；单极骨滋养孔及颞肌小血管；纱布块填塞皮缘促进凝血。
钻：应避开乳突或额窦，远离中线大于1.5cm，钻孔后，线锯或铣刀使用前，用剥离子剥离每个骨孔周围，防止去除骨瓣时撕裂硬脑膜，年龄越大开颅时越易撕裂硬膜，年龄越大骨质疏松使用电池钻时需更加谨慎，防止突然进入颅内损伤脑组织。
去除多余颞骨颞部下方剩余的颅骨，用咬骨钳去除与中颅凹齐平，允许肿胀的颞叶可以向外侧水平移位，减少疝出风险。颞底部开放的气房用骨蜡封闭防止脑脊液漏。
止：去除硬膜外碎屑骨质，颅骨骨缘骨蜡止血；硬膜表面双极电凝止血；双极电凝配合小块明胶海绵窦附近或骨缘焊接止血。
悬：骨缘周围填塞明胶海绵后悬吊止血，硬膜剥离少的勿勉强填塞明胶海绵，可以直接悬吊。（硬膜外止血，血泊中悬吊）
骨质去除和硬膜剪开：使用咬骨钳咬除蝶骨翼外侧骨质围绕骨窗边缘，悬吊硬脑膜，放射状剪开硬膜可以允许下方的脑组织按需要充分膨起。硬脑膜放射状剪开硬膜广泛剪开允许脑组织向外膨隆，并且清除下方的血肿或任何占位效应。若硬膜张力极高，需先使用脱水剂后剪开硬膜。
清：先清理脑脑挫裂伤后清理硬膜下血肿；硬膜下操作要轻柔，清理挫裂伤时半孔吸引，配合明胶海绵，棉片，吸出止血，锐性分离。
清除脑挫裂伤原则：彻底止血是关键，填塞明胶海绵是辅助，提升血压是检查。
修：取人工硬膜或自体筋膜修补硬脑膜；若术前脑疝或术中脑组织肿胀明显，需减张缝合或内减压后缝合；依据患者术前临床表现、颅内压变化以及影像学改变决定是否暴露骨瓣。
后期颅骨成形术所做准备放置可吸收明胶海绵或人工硬脑膜覆盖和垫衬，阻止皮瓣和脑组织的粘连，利于未来的颅骨修补，缝合帽状腱膜、肌肉，皮肤缝合或订合帽状腱膜下层可以放置引流。
关（管）：关颅时若张力极高防止皮肤错位，需定位缝合；放置头部引流管注意常规体位勿压住，缝合皮肤时注意勿缝住管子；脑膜缝合不严密勿用负压吸引球。
大骨瓣减压手术技术要点：
1.用手指按压头皮并使用头皮夹能减少失血。
2.开颅时离开中线避免损伤桥静脉。
3.骨瓣应该足够大以便骨窗边缘不在感觉运动区或任何脑功能区，这些脑组织如果沿骨窗边缘疝出将进一步损伤脑组织。
4.为防止颞叶向内侧疝，使用咬骨钳向下扩大骨窗范围到中颅凹水平。
5.对于急性硬膜下或硬膜外血肿，尽早地手术清除血肿。
6.若术前双瞳孔散大，为节约时间，可打开皮肤后提前钻孔放血减压，使用甘露醇后再打开硬膜。
7.大骨瓣开颅术通常用于急诊手术，所以应该迅速做。
8.认真遵守步骤使开颅有条不稳，即使在优先考虑手术速度的情形下也能够行之有效。
采用四步控制性减压手术（针对术前颅内压极高或术前脑疝患者）
第一步，于皮瓣形成后，先在血肿最厚处颅骨钻一小孔，尖刀切开硬脑膜 10 mm小切口，用棉片塞入小切口内，控制性放出硬膜下血性液体，达到初步减压作用。
第二步，沿皮缘颅骨钻 5-6 孔，线锯拉开或钻1-2孔用铣刀快速锯开相邻间颅骨，向前下咬除额颧突和蝶骨嵴外 1／3 达颧弓下缘水平显露蝶骨平台，广泛咬除颞骨鳞部，使此处骨窗位置与中颅窝底平 ，形成低位减压骨窗。同时抽出小切口内控制血肿引流棉片，稍扩大硬膜切口，让硬膜下血肿自然溢出，也可用吸引器吸出部分脑表一面血肿，起到第二步减压作用。
第三步，观察脑组织无膨出迹象或脑搏动有所恢复，放射状剪开硬膜，迅速清除残余血肿和挫裂坏死脑组织 ，彻底止血，起到内减压效果。
第四步，行侧裂池切开引流和(或)小脑幕切开减压，硬膜下放置引流至颅底。
术毕，减张缝合硬膜 ，常规关颅。
刘佰运：
第一，该手术方式要采取“梯形逐层进入”法，即皮瓣-颞肌骨膜瓣-骨瓣-硬膜瓣-脑组织。避免皮瓣与颞肌一起翻开，否则会造成关颅时由于颞肌挛缩和遗漏此层缝合而导致形成颞肌占位和出血。
第二，禁忌皮瓣小，骨窗大，这是因为如果头皮瓣面积小于骨缺损面积，势必会造成在以后进行植骨时，头皮切口位于异体植骨上，会增加头皮切口愈合不良的风险。反之如果头皮瓣大于颅骨缺损面积，植骨时头皮瓣可以充分地覆盖颅骨，头皮切口位于自身头颅上，这样可以大大降低头皮愈合不良的风险。
第三，切口设计原则应该按照既能提供医生易于识别和掌握的解剖标记，又能够保护脑、颅骨及头皮等相对重要的结构，即在发际内做将中线-顶结节-颧弓连接起来大“?”形的皮瓣。
第四，骨窗应开在中线部位旁开2cm处，既要避免矢状窦出血，又尽可能靠近中线部位。这是因为绝大部分矢状窦的蛛网膜颗粒的分布范围在2cm之内，太近容易损伤矢状窦，太远不好探查中线。
第五，颞下骨窗平颧弓上缘即可，不宜过低，否则将造成永久性骨缺损。
第六，关颅时要逐层缝合，特别是要恢复硬脑膜的生理完整性，不可开放硬膜。缝合硬膜时不可原位缝合，而要以替代物(自体或人工)行硬膜减张缝合，以达到减压的效果。
第七，应明确大骨瓣开颅术不等于大骨瓣减压术，如果关颅时确认脑压不高或不会出现术后二次颅内压明显增高的情况，应还回骨瓣。
第八，由于颞肌筋膜的顺应性比较差，可以间断划开颞浅筋膜，露出颞肌，达到部分松解减压的效果，这样可以替代颞肌切除。
第九，由于各层组织损伤范围比较大，术后应在术区放置引流。
第十，由于没有证据证明双侧去大骨瓣减压比单纯一侧去大骨瓣减压好，而且双侧去大骨瓣会造成双侧大脑半球由于失去了骨瓣的保护，而出现半球分裂后纵裂积水等并发症，故不建议双侧去大骨瓣减压；可以采用双额冠切大骨瓣减压术替代。
第十一，双额冠切大骨瓣开颅减压手术应当暴露中线，结扎矢状窦和剪开脑镰，解除“束带效应”，充分减压，但如果不是以去骨瓣为目的时可以保留中线结构。
录制视频版权归上海仁济医院冯军峰教授所有
完成标准大骨瓣减压，做好控制性减压四步骤，规范化操作，这是传承经典，但是若外加同侧侧脑室外引流配合颅内压监测，既有利于控制性降颅压，也可时时监测颅内情况指导术中，严密监测术后变化，这就是锦上添花，也就是技术创新。
参考内容：
1.中国成人重型颅脑损伤大骨瓣开颅手术标准技术专家共识
2.刘佰运，张赛.一侧额颞顶大骨瓣开颅术［M/CD］.北京：中国科学文化音像出版社，2013.
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