Preoperative history
患者谭某某，男，27岁。
主诉：发现骶尾部包块27年。
现病史：患者出生时发现骶尾部有包块，约鸡蛋大小，伴行走不稳，伴大小便失禁，无法平卧，脊柱侧弯畸形，因经济原因未予治疗，随年龄增大，包块逐渐长大，要求在我院住院治疗。
查体：骶尾部包块大小约15cm*4cm*8cm，表面皮肤多处破溃，双手小鱼肌及四肢肌肉萎缩，行走不稳。
Hoffman功能评分：3级
Related inspection and consultation
肝功、凝血功能均提示未见明显异常；
心电图、心脏彩超提示：轻度异常，心内科会诊建议随诊观察。
骨髓穿刺提示：增生性骨髓象，叶酸示：5.12ummol/L，血液科会诊考虑巨幼细胞性贫血，建议摄入营养物质，口服甲钴胺、叶酸片。
肾内科会诊考虑慢性肾功能不全。
Hospital diagnosis:
1.骶尾部脊膜膨出合并皮肤感染
2.脊柱侧弯畸形
3.腰5-骶2椎体显性脊柱裂
4.脑积水
5.慢性肾功能不全
6.神经源性膀胱
7.巨幼细胞性贫血
Fitting line operation
手术目的：解决膨出肿物，重塑患者信心。
手术方式：骶尾部后入路脊膜膨出切除术+硬膜扩大修补术。
术后3天给予拔除皮下引流管；
术后1周出现脑脊液伤口漏，高烧39.0℃，颈抵抗阳性，心率偏快；
术后2周给予拆除皮肤缝线，出现伤口不愈合，伤口裂开，颅内感染。
怎么办？
1.烧伤科不要；
2.试过中药，伤口清创缝合过，都失败了；
3.患者是贫困户，家属不放弃；
4.单纯换药能好吗？？？
思路：减少渗液是基础，保持伤口干燥
1.曾试过皮下放置深静脉引流管；
2.彻底清创，去除异物（人工脑膜）；
3.保持伤口干净（伤口离肛门很近，而患者大便失禁）；
4.反复使用罗氏芬、去甲万古霉素等抗生素；
5.为保持伤口干燥，曾想过VSD负压吸引？
每日伤口换药，坚持了1月多
每次换药，外用重组人表皮生长因子
保持腰大池通畅引流，约250ml/日，2周更换一次引流管，每次拔管后伤口都有渗液，患者头痛明显。
经过2个多月的伤口换药、外用重组人表皮生长因子及腰大池通畅引流，伤口基本瘢痕愈合。
脊膜膨出术后脑脊培养：鮑曼氏不动杆菌（全部耐药）。
口服多西环素，鞘注庆大，静滴舒普深4.5g，q8h，伤口隔日换药，引流管接口按时滴75%酒精。
经过3月多的治疗，患者脑脊液常规/生化化验完全正常，脑脊液3次培养阴性，拔除引流管后脑脊液从引流管口漏出，给予缝合。
彻底拔除腰大池引流管后，观察一周患者伤口完全愈合，患者家属高高兴兴出院了。患者家属出院时高兴的说“是您们团队给了我儿子第二次生命，真诚的感谢您们”。
近期电话随访，患者一般情况可，未诉头痛，体温正常，正在康复锻炼。
患者家属选择了我们，相信我们，我们只有尽力去做好工作，携手共同去创造奇迹。
患者术后伤口愈合差原因分析：
1.术前营养状况差，中度贫血，骶尾部包块皮肤破溃。
2.术后应用激素也是影响患者伤口愈合的一个因素。
3.伤口离肛门近，患者大便失禁，术后大便可能污染伤口。
4.腰大池非常规位置置管，多次植入加重周围皮肤损伤。
学习总结
1.预防伤口感染：
①术中尽量不用人工脑膜，用自己的筋膜多层缝合；
②术后需俯卧位，防止伤口漏和压伤等；
③早期需腹带加压包扎；
④术后尽早腰大池置管引流；
⑤切口预留应多些，尽量外翻，防止皮肤张力过大。
2.患者发生严重的颅内感染，鲍曼不动杆菌，全部耐药，三种抗生素联合应用，①舒普深4.5g，q8h，一般病人是3.0g，q12h；②口服多西环素1片，bid；③庆大霉素4万单位鞘注，每日一次；④多补液加快脑脊液廓清。
3.腰大池管理（7次腰大池置管）：
骶尾部穿刺置管注意骨质缺损区，即穿刺区，斜行穿刺，必要时穿刺管固定防止滑脱，若穿刺不当会导致包裹的脓肿扩散致椎管感染，因患者多次植入腰大池，且每次植入时间较长，需三通接口包扎，按时滴75%酒精预防感染，若三通松动渗液需直接更换新的引流袋及三通接口。
骶尾部术后伤口脑脊液漏怎么办？
● 保持腰大池通畅引流
● 外用重组人表皮生长因子
● 每日伤口换药
● 抗生素的使用
● 俯卧位，防止伤口漏和压伤
欢迎各位老师批评指正！
专家简介
李东波 教授
陕西省安康市中心医院
陕西省安康市中心医院副院长，脑科医院院长，神经外科主任医师，复旦大学华山医院医学硕士，西安交通大学医学院医学博士，陕西省中医药大学硕士研究生导师，广州中医药大学教授，享受国务院特殊津贴专家。
现任中国研究型医院神经外科委员会颅神经疾患诊疗学组委员，中国老年医学会创伤分会委员，中国医学教育促进会小儿神经外科分会委员。
陕西省医师协会神经外科副会长、陕西省保健协会脑疾病防治委员会副主任委员，陕西省保健协会急诊创伤专业委员会副主任委员，陕西省非公医疗机构神经外科专业委员会副主任委员，陕西省医师协会神经介入分会常务委员，陕西省医学会神经外科分会副主任委员、青年委员会常务委员，陕西省康复医学会常务委员。
安康市医学会神经外科分会主任委员。
主持及参与完成的科研项目获得省级科技进步三等奖1项，市级科技进步一等奖1项，二等奖5项，在国内外各类期刊发表论文20余篇。
国内为数不多的熟练掌握显微神经外科及介入治疗两种治疗方法的神经外科医生。主刀及带领团队完成安康市神经外科数十例“第一例”手术，如第一例动脉瘤夹闭，第一例动脉瘤栓塞，第一例椎动脉支架，第一例脊髓血管病造影及手术治疗，第一例经鼻蝶垂体瘤手术，第一例烟雾病脑血管搭桥等。
曾公派德国比勒菲尔德基督教医院、汉诺威国际神经科学研究所、埃森克虏伯医院学习。
曾获国家人社部、卫计委“全国卫生系统先进工作者”荣誉称号，中组部、教育部联合选拔的“西部之光”访问学者。
杨涛 教授
陕西省安康市中心医院
安康市中心医院脑科医院副院长，神经外科大主任，医学博士，三级主任医师
陕西省医师协会神经外科分会、颅底外科分会常务委员，陕西省医师协会脊柱微创外科分会常务委员，陕西省康复医学会颅脑损伤专业委员会常务委员，安康市医学会神经外科分会副主任委员，安康市医学会常务理事。
2018年入选陕西省中青年科技创新领军人才，连续多年被评为安康市中心医院优秀学科带头人，担任安康市高级职称晋升评审专家、安康市医疗事故鉴定专家、安康市科技成果评审专家。全市完成的神经外科手术难度最大、数量最多的医生之一，在大脑半球肿瘤、小脑半球肿瘤、椎管肿瘤等各类神经肿瘤手术方面拥有非常丰富的经验，同时在功能神经外科手术及神经内镜手术方面积累了大量的临床经验，开展了安康市第一台内镜下双鼻孔垂体瘤切除术、第一台内镜下脑脊液漏修补手术、第一台面肌痉挛显微血管减压术、第一台三叉神经痛显微血管减压术、第一台舌咽神经痛显微血管减压及切断术。2015年以第一作者撰写并发表了安康市神经外科专业第一篇SCI，该论文同时获得安康市第十三届自然科学优秀论文特等奖。参与省级科研项目2项，主持并参与安康市级科研立项7项，中国富硒产业研究院项目1项，获陕西省科技进步三等奖1项，市级科技成果一等奖1项，二等奖1项，安康市自然科学优秀论文特等奖1项，二等奖1项，发表SCI论文4篇，国家级和省级论文20余篇。
李从进 主任医师
陕西省安康市中心医院
1994年毕业于原西安医科大学临床医学系，神经外科主任医师，现任安康市中心医院神经外科一病区副主任，脑血管病专业学科带头人，安康市医学会神经外科分会常委。从事临床工作近30年，曾先后在西安交大一附院、复旦大学附属上海华山医院神经外科及北京安贞医院脑卒中中心进修学习。曾在上海华山医院进行了严格的显微血管吻合、脑血管搭桥及显微神经外科手术训练，在北京安贞医院进行了规范的颈动脉内膜剥脱术（CEA）的培训学习和手术操作训练。
擅长颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、颅内外动脉狭窄等各种脑脊髓血管疾病的显微外科手术与血管内介入治疗，以及颈动脉内膜剥脱术（CEA）、急性大血管闭塞缺血性脑卒中机械取栓术、脑脊髓肿瘤、脑积水、颅脑创伤、脑出血、各种神经重症患者的救治。
曾主刀完成我市第一例颈内动脉眼动脉段大型动脉瘤、后循环动脉瘤、单侧开颅双侧多发性(4枚）颅内动脉瘤显微外科夹闭术等各种复杂高难度脑血管病手术；主刀完成我院首例颈动脉内膜切除术（CEA）,荣获2020年度安康市中心医院卓越新技术一等奖，核心期刊发表学术论文7篇。参与完成省、市级科研项目2项，主持市级科研项目一项。
金涛 副主任医师
陕西省安康市中心医院
神经外科副主任医师，西安交通大学外科学硕士
陕西省医师协会颅底外科专业委员会委员、陕西省医师协会神经脊柱微创专业委员会委员、陕西省医师协会神经外科医师分会胶质瘤MDT学组委员、陕西省保健学会脑疾病防治专业委员会委员，陕西省保健学会脊柱脊髓专业委员会委员，西北五省脑胶质瘤联盟委员，安康市医学会神经外科分会委员，安康市医疗事故鉴定专家。
从事临床工作10余年，先后获得了“优秀青年医务工作者”、“先进工作者”等荣誉称号。系统学习了神经内镜下经鼻蝶颅底肿瘤手术及神经脊柱手术，并率先在我市开展了内镜下经鼻蝶颅底肿瘤切除手术，在工作中积极发挥主观能动性，学习先进手术方式，在安康市率先开展了针对大面积脑梗塞，重型颅脑损伤的“改良大骨瓣开颅术”、“内镜下小脑血肿清除手术”等多个新技术、新项目。
对颅脑外伤、脑肿瘤、脑血管病、颅底外科、脊柱肿瘤及功能神经外科的常见病，多发病有深入的研究，积累了丰富的临床经验。擅长颅脑损伤、脑出血、颅内肿瘤、脊柱肿瘤及经鼻蝶内镜下颅底肿瘤等神经外科疾病的诊断及治疗。发表SCI文章3篇，国家级核心期刊10余篇。
闵怀伍 副主任医师
陕西省安康市中心医院
副主任医师，医学硕士，优秀共产党员，中国志愿医生，国家三级营养师，安康市中心医院神经重症亚专业骨干力量，脑科医院微信平台宣传员，陕西省医学会神经外科专业委员会委员，陕西省保健学会脑疾病防治专业委员会委员等
共发表国家级及省级科技核心论文10余篇，多次在省市级神经外科学术会议上分享临床经验，优秀论文曾在全国神经外科年会壁报上展播。
在李东波副院长及杨涛主任的指导下，与权天龙主任一起，在安康市率先开展液压耦合颅内压监测技术指导危重患者的术后综合管理，填补了安康市该项技术的空白，独立完成床旁锥颅方体定位脑干血肿穿刺置管术，已成功抢救患者多例，省内领先，也填补了安康市该项技术的空白。参与抢救各类重型颅脑损伤、脑血管疾病等危急重症患者千余例，积累了丰富的临床经验，尤其对脑出血、颅内感染、特重型颅脑损伤、脊柱脊髓疾病、重症肺炎等危重患者的综合救治有较深的研究。
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