【中国声音】CT引导下颅外颅神经射频消融治疗Meige综合征 - 脑医汇 - 神外资讯

编者按

Meige综合征（Meige's Syndrome）自1910年法国神经科医生Meige报道一组以“双侧眼睑痉挛和/或口下颌肌张力障碍”以来，因其发病率低，加之对其发病机制的研究一直没能完全明了，所以还没有十分有效的治疗手段，成为近百年来困扰临床医生的疑难杂症。局部注射肉毒杆菌毒素仅对眼睑痉挛型有3个月左右的效果，且反复注射疗效越来越差；即使采用费用高达数十万元的深部脑电刺激（DBS）治疗，临床有效率也只有60%~70%。最近《Frontiers in Neuroscience》报道了中国学者黄冰团队研发的“CT引导下颅外颅神经射频消融治疗Meige综合征”技术：局麻清醒状态下由CT引导将射频针经皮穿刺至患者双侧茎乳孔和/或卵圆孔，电生理测试确认针尖贴近面神经和/或三叉神经下颌支，对之进行可控性部分射频消融即可，费用只需数千元，为Meige综合征的治疗提供了一种全新的便捷有效且安全经济的治疗手段。在此对该文进行摘译分享，以资神经外科同行借鉴参考。

第一作者：黄冰1

通讯作者：周清河¹

指导作者：杜鑫丹2，姚明¹，林慧丹3，俞文华⁴

作者单位：1嘉兴学院附属医院疼痛科，中国嘉兴；²杭州红十字医院疼痛科，中国杭州；3宁波第一医院疼痛科，中国宁波；4浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院神经外科，中国杭州;

[Ref: Bing Huang, XinDan Du, Ming Yao, Huidan Lin, WenHua Yu and Qing-he Zhou*.CT-guided radiofrequency ablation of the extracranial cranial nerve for the treatment of Meige's syndrome. Frontiers in Neuroscience.2022.18(10):1-6. DOI: 10.3389/fnins.2022.1013555]

基金资助：

浙江省社会公益事业研究发展项目（LGF20H090021）

浙江省医药卫生科技计划项目（2022ZH012）

杭州市社会发展项目（20201203B73）

浙江省和嘉兴市共建重点学科（2019-ss-ttyx）

背景

Meige综合征是一种罕见的肌张力障碍，缺乏有效的治疗方法。本研究的目的是确定CT引导下经皮颅外射频消融面神经和/或三叉神经对Meige综合征的治疗效果。

方法

本研究共纳入10例患者，其中眼睑痉挛性肌张力障碍综合征（BDS）、口下颌肌张力障碍综合征（ODS）、眼睑痉挛合并口下颌肌张力障碍综合征（B-ODS）分别为7、1、2例。BDS患者行双侧茎乳孔面神经射频消融；ODS患者行双侧卵圆孔三叉神经下颌支射频消融，B-ODS患者双侧茎乳孔面神经及卵圆孔三叉神经下颌支射频消融，观察疗效及并发症。

结果

本系列所有10例患者在双侧面神经和/或三叉神经下颌支的颅外射频消融后，Meige综合征相关症状均得以消除。不良事件包括II-III级面瘫和/或下颌皮肤麻木。2例患者分别在术后18个月和22个月复发，其他患者正在接受随访。

结论

这些结果表明，CT引导下双侧茎乳孔面神经和/或卵圆孔三叉下颌支射频消融可有效治疗相应类型的Meige综合征。据初步观察，疗效可持续18个月以上。

【关键词】梅杰综合征，射频消融，面神经，三叉神经，CT

介绍

Meige综合征，也称为节段性颅颈肌张力障碍，其特征是眼睑痉挛（BDS）和口下颌肌张力障碍（ODS），以及面部下部肌肉、颌、嘴、舌、咽和颈肌^[1]。BDS是Meige综合征患者中最常见和最致残的表现，近25%的患者从单侧开始，并迅速发展为双侧^[2]。随着BDS的进行性恶化和累及下颌、颈椎和四肢肌肉的症状扩散^[3]。Meige综合征根据所涉及的不同颅骨肌肉分为三种亚型^[4]：BDS、ODS和眼睑痉挛合并口下颌肌张力障碍（B-ODS）。被用作治疗选择的口服药物和肉毒杆菌毒素注射尚未达到所需的临床解决水平^[6-8]。尽管脑深部刺激已成为顽固性Meige综合征患者的替代治疗选择^[9,10]，但处理技术要求高，且医疗成本不菲。我们以往的研究证实，CT引导下经皮茎乳孔穿刺面神经射频消融可有效治疗面肌痉挛^[11]，CT引导下经皮卵圆孔穿刺三叉神经痛下颌支射频消融可有效治疗难治性三叉神经V3支疼痛^[12]。基于这些先前的研究，我们在此报告了我们对10名接受CT引导下颅外颅神经射频消融治疗Meige综合征患者的经验。

材料与方法

本研究获中国嘉兴市嘉兴学院附属医院伦理委员会（LS2019-013）的批准。自2019年4月起共入组10名确诊为Meige综合征的患者。所有研究对象均自愿参加在这项前瞻性的观察性研究中，并同意在未来的出版物中使用他们的健康数据和肖像。

纳入和排除标准

这项研究招募了Meige综合征患者10例，所有患者手术前都同意进行头颅CT检查以排除脑占位性病变。所有患者均接受三维飞行时间磁共振血管造影（3D-TOF MRA），双侧面神经根均没有受到伴随血管压迫。术前面部肌电图观察到双侧眼轮匝肌同步收缩和双侧口轮匝肌爆发性放电，未见异常肌肉反应波（AMR）。所有受试者均无帕金森病或震颤病史、无长期服用精神镇静药物、颅脑外伤、脑血管意外或脑炎病史。所有患者均未接受过深部脑刺激（DBS）治疗史。还排除了射频消融治疗的禁忌症，如凝血功能障碍、穿刺部位感染和心脏起搏器。

治疗选择

BDS患者在CT引导下对双侧茎乳孔穿刺行面神经射频消融治疗^[11]；ODS患者在CT引导下进行双侧经卵圆孔穿刺三叉神经下颌支射频消融治疗^[12]；B-ODS患者在CT引导下对双侧茎乳孔面神经和卵圆孔三叉神经下颌支进行射频消融治疗。

眼睑痉挛肌张力障碍综合征的治疗（视频1）

患者术前禁食4-6小时。进入CT手术室后，受试者侧卧位，头部支撑在枕头上。建立上肢静脉通路，并实施标准的行命体征监测。将CT定位网格贴置在患者耳垂前后（图1），使用鼻旁窦CT扫描方案以3mm层厚对茎突、乳突区域进行扫描。在所得图像序列上识别出茎乳孔并设置为穿刺靶点。选取有茎乳孔且无颞骨鼓部骨阻挡的CT层面作为穿刺层，利用CT测量工具软件从茎乳孔向前拉直线，该线与皮肤的交点定为穿刺点（图2），然后用CT工具尺测量穿刺深度（穿刺点到靶点的距离）和穿刺角度（穿刺路径与矢状面的夹角）。对穿刺部位进行局部麻醉后，将一根长10厘米、暴露端5毫米的7号射频针穿刺向靶点，间歇性CT扫描校正穿刺方向，直至射频针尖抵达茎乳孔（图3）并通过CT扫描的三维重建（图4）确认。然后拔出穿刺针芯，插入射频电极，用频率为2Hz、电流0.5mA（RF仪器型号PMG230；Baylis Medical Co.，Inc.）刺激面神经，若刺激产生与刺激频率相同面部肌肉抽搐（视频2）表明射频针尖已贴近茎乳孔内的面神经干，可行射频消融治疗。否则调整针尖位置再行电生理测试，直至电生理测试确认针尖贴进面神经。

标准连续射频消融的温度参数从65℃起，射频消融时间以30s为一个周期，射频时嘱患者鼓起腮颊并紧闭双眼，同时密切观察患者治疗侧眼能否紧闭、鼓起腮颊时是否发生漏气。一旦努力也不能保持治疗侧眼睛紧闭（睫毛露出）或腮颊鼓起时治疗侧口角开始漏气，消融治疗立即结束，手术即告完成。若射频消融30s，鼓起脸颊时治疗侧口角没有漏气，眼睛仍能紧闭，则在下一个射频周期的温度设定升高5℃，再行30s的连续射频消融，直至达手术结束标准。随后患者变换体位，用同样方法完成对侧治疗。在治疗期间可静脉给予适当镇静、镇痛药，确保患者能配合的情况下尽量舒适。

视频1

图1：耳垂处放置定位栅格并进行CT扫描定位

图2：茎乳孔穿刺路径设计

图3 茎乳孔穿刺成功

图4：茎乳孔穿刺成功后三维重建确认

视频2

下颌肌张力障碍综合征的治疗（视频3）

患者仰卧在CT台上，在肩部下方放置薄枕头以保持头部15–25°后仰。用宽胶带将患者头部固定在CT台头架上，并在双侧嘴角外侧放置CT定位格栅。用鼻旁窦模式拍摄头部定位图像后以层厚3mm对颧面部进行半冠状位扫描（扫描基线平行于外耳孔至第二磨牙中点的连线，扫描框上缘到达颧弓上缘）。回放扫描抽得CT图像，选择含有两侧卵圆孔（穿刺靶点）的层作为穿刺层面，在该层面上设计穿刺路径：从双侧卵圆孔向前上紧贴冠状突内缘拉一条直线到面部软组织，直线与皮肤的交点为穿刺点。用CT软件尺测量并记录靶点至穿刺点的距离（穿刺深度），穿刺方向与矢状面的夹角（穿刺角度）。

在常规消毒铺巾后，在穿刺点进行局部麻醉。随后将一根长10cm、裸露端5mm的7号射频针沿设计的穿刺路径穿刺向卵圆孔，当针尖到达卵圆孔的内侧开口处时停止进针，使穿刺针尖的深度与卵圆孔内口平齐，以避免进入颅内。

如果高频（50Hz）电流（0.5mA）或电压（0.3V）刺激能诱发出三叉神经下颌支（下唇、下颌、耳颞区）支配区域感觉异常（麻木刺痛感），而低频刺激（2Hz）电流（0.5–1mA）或电压（0.3–0.5V）可以激发出下颌节律性抖动（视频4），则可行在95◦C 180s标准射频消融^[12]，若CT扫描显示患侧卵圆孔的水平横向直径大于6mm，则使用双针双极射频消融技术^[13]：分别以卵圆孔的内侧和外侧为目标，设计了两条平行的穿刺路径，射频针沿着设计的路径刺入卵圆孔的内口水平的内侧和外侧。电生理测试满意后进行双针双极射频消融（图5）。

视频3

视频4

图5 若卵圆孔较大，侧行双针双极射频

眼睑痉挛合并口下颌肌张力障碍综合征的治疗（视频5）

在CT引导下经双侧茎乳孔射频消融面神经后，分别采用上述方法经卵圆孔颅外射频消融三叉神经左右下颌支。

视频5

随访与不良事件

所有患者术后随访观察疗效，同时观察面瘫、下颌区皮肤麻木等并发症。并跟据面瘫程度的House-Brackmann分级标准^[14]对面瘫程度进行评定和记录。

结果

一般特征

10名患者（男性/女性：2/8）参加了这项研究，其中BDS、ODS和B-ODS的患者数量分别为7、1和2例。患者的平均年龄57.6±6.6岁，平均病程3.1±1.1年，平均随访时间8.3±10.5个月。

影响和并发症

该系列中的所有10名患者在颅外射频消融面神经或/和三叉神经下颌支后，Meige综合征相关症状均消失。2例患者分别在第18个月和第22个月复发；其余8例患者分别随访1～9个月，均未发现复发。不良事件包括II-III级面瘫和/或下颌皮肤麻木，这些并发症随着时间的推移而改善（见表1，2）。

表1：研究对象的一般情况

表2：射频消融治疗梅格综合征的结果和不良事件

讨论

Meige综合征的特点是自主运动控制功能障碍、基底节丘脑皮质回路相互作用障碍、基底节和丘脑神经递质失衡引起的颅神经兴奋性和抑制性失衡^[15,16]。哈塞尔和查尔斯等^[17]通过将刺激电极放置在双侧内侧苍白球或丘脑底核中，可以使用深部脑刺激来治疗Meige综合征，但只有50-70%的患者得到有效治疗^[18]。该技术需要立体定向神经导航，技术要求严格，对大多数患者来说过于昂贵面不易被接受。

肌张力障碍的治疗可通过阻断异常运动信号的产生和传递来实现。Meige综合症（颅颈肌张力障碍常对称分布于颅面部中轴两侧）并非由于颅神经根受到伴随血管压迫所致，因此，不能通过开颅微血管减压术来治疗^[19,20]。DBS用于治疗Meige综合征的原理是通过持续发放电脉冲阻断或干扰下丘脑核团异常运动信号的产生，相当于治疗起搏系统（信号源）^[21]。局部注射肉毒杆菌毒素则是通过阻断神经肌肉接头异常运动信号的传递，相当于针对效应器的治疗^[22]。而颅神经射频消融阻断了颅神经异常运动信号的传递，相当于针对传导系统这一中间环节的治疗^[11]。Meige综合征不同类型的病理基础是不同的颅神经出现异常运动信号：面神经是BDS的传导系统，而三叉神经的下颌支是ODS的主要传导系统。BDS合并ODS型的传导系统涉及面神经和三叉神经下颌支，而累及咽肌、舌肌和颈肌的传导系统包括舌咽神经、舌下神经和副神经。因此，针对上述颅神经的部分射频消融理论上可以阻断异常运动信号向效应器（眼轮匝肌、口轮匝肌和/或咀嚼肌、咽肌、舌肌、胸锁乳突肌等）的传递，并且从而缓解Meige综合征的各种症状。

我们课题组对颅外非半月神经节射频治疗三叉神经痛进行了深入研究，发现射频针对颅外三叉神经干的治疗也能取得满意的治疗效果^[23-25]。此外，在使用颅外射频时，穿刺针无需进入颅腔内的半月神经节，下颌支的射频可以在卵圆孔处实现^[12]。可完全避免穿刺颅内三叉神经半月节引起的颅内感染、颅内出血等并发症，显着提高射频治疗的安全性。此外，针对面神经射频治疗，我们开发了颅外射频技术“CT引导下经皮穿刺茎乳孔面神经射频治疗面肌痉挛”，并成功应用于临床^[11]。

本组根据不同证型，采用不同的颅神经进行颅外射频治疗：BDS仅涉及面神经支配的眼轮匝肌和口轮匝肌，不涉及咀嚼肌，表现为眼睑痉挛和口周表情肌痉挛，行双侧茎乳孔面神经射频治疗后肌肉抽搐完全消失；对于仅累及咀嚼肌的ODS，双侧卵圆孔三叉神经下颌支射频可消除咀嚼肌痉挛；B-ODS为BDS联合ODS，分别对面神经和三叉神经下颌支进行颅外射频治疗，即可消除BDS+ODS。可以想象，如果Meige综合症影响更多的颅颈肌，则需要对相应的颅神经进行射频治疗以阻断异常运动信号传输到相应肌肉。

在目前的病例系列中，我们观察到双侧面神经射频治疗后，同时出现轻度面瘫，无口角歪斜，但吸吮能力明显下降，导致患者无法完成微笑动作，除此之外，并无其他并发症发生。双侧三叉神经下颌支射频手术后，张口无困难。但双侧三叉神经下颌分支支配区域仍然存在感觉迟钝和麻木。在随访24个月后，发现有两名患者分别于第18个月和第22个月出现症状复发。其他病例均未报告复发，这可能是由于这些病例的随访时间短。然而，依据我们之前对三叉神经痛进行的颅外射频治疗经验^{[11-13,23-25]}，效果可持续了2-5年。

结论

CT引导下颅外射频消融双侧茎乳孔内面神经和/或卵圆孔内三叉神经下颌支可能是Meige综合征的可行治疗选择。除了肉毒杆菌毒素注射和脑深部电刺激外，颅外颅神经射频技术或将成为Meige综合征的新疗法。

参考文献

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主要作者简介

黄冰主任医师

嘉兴市第一医院（暨嘉兴学院附属医院）

嘉兴市第一医院（暨嘉兴学院附属医院）疼痛科主任，主任医师，教授，硕导，浙江省151第二层次人才

专职从事疼痛诊疗十余年，先后研发、开展了CT引导下“双针会师法腹腔神经丛阻滞”、“选择性脊神经背根节射频热凝”、“胸、腰交感神经调制”、“颈、腰椎椎间盘突出靶点射频”、“鞘内吗啡泵植入”、“经皮颧弓下入路圆孔穿刺射频”、“茎乳孔射频治疗面肌痉挛”、“颅外颅神经射频治疗梅杰氏综合征”等诊疗技术，在三叉神经痛、面肌痉挛、梅杰氏综合征、带状疱疹后神经痛、晚期癌痛、盘源性颈肩腰腿痛以及雷诺氏症、多汗症、肢体冷感症的诊疗上有较为丰富的临床经验

发表学术论文181篇，其中SCI论文13篇，中华系列79篇

获浙江省政府科技进步二、三等奖5项，市、厅级一、二、三等奖19项

俞文华主任医师

浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院

神经外科主任医师，博士研究生导师，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院副院长

长期致力于三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛等颅神经疾病外科微创诊治，现任中国医师协会神经外科分会委员，中华医学会疼痛学分会头面痛学组副组长，中国研究型医院学会神经外科分会常委，中国老年医学学会神经医学分会常委，浙江省医学会神经外科分会副主任委员

曾荣获杭州市“十大杰出青年”、王忠诚中国神经外科青年医师奖、浙江省优秀医师，2021年被杭州市政府、杭州市总工会认定为“杭州工匠”；近年连续入选中国名医百强榜（三叉神经痛及面肌痉挛手术国内TOP 10医生）

近年承担及参与省市各级项课题近20项，在国内外刊物发表论文100余篇，其中SCI论文50多篇

周清河主任医师

嘉兴市第一医院（暨嘉兴学院附属医院）

嘉兴市第一医院（暨嘉兴学院附属医院）副院长，主任医师，医学博士，硕士生导师

浙江省医药卫生高层次人才，浙江省151第二层次人才，国自然、省自然基金项目4项，获浙江省科技进步奖2项

在临床麻醉和慢性疼痛诊疗方面有丰富的临床经验

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