硬脑膜血管解剖在慢性硬膜下血肿栓塞治疗中的意义 - 脑医汇 - 神外资讯

美国纽约大学医学院神经内科的Maksim Shapiro等对硬脑膜血管系统的解剖及DSA表现进行综述；结果发表于2021年5月的《Journal of Neurointerventional Surgery》杂志。

——摘自文章章节

【Ref: Shapiro M, et al. J Neurointerv Surg. 2021 May;13(5):471-477. doi: 10.1136/neurintsurg-2020-016798. Epub 2021 Feb 25.】

研究背景

脑膜中动脉（MMA）栓塞术正逐渐成为治疗慢性硬膜下血肿（cSDH）的新方式。其中，硬脑膜内血管系统可能与颅内的其它重要血管存在吻合，参与滋养颅神经。在介入栓塞过程中，栓塞剂有可能经危险吻合引起术后脑梗死或颅神经损伤等并发症。美国纽约大学医学院神经内科的Maksim Shapiro等对硬脑膜血管系统的解剖及DSA表现进行综述；结果发表于2021年5月的《Journal of Neurointerventional Surgery》杂志。

研究方法

1. 硬脑膜血管解剖学、病理学概论

硬脑膜从外向内可分为三层：骨膜层、脑膜层和边界区层；每层之间都有血管网相互沟通，相应的血管网称为外层、过渡层和内层（图1）。

图1. 硬脑膜骨膜层（PL）、脑膜层（ML）和边界区层（BCL）内的正常和病理性硬脑膜血管网

1.1 硬脑膜动脉系统

硬脑膜的骨膜层紧贴颅骨内表面，外层硬脑膜血管网走行于其中，包绕MMA及其主要分支。硬脑膜血管网主要吻合动脉的直径在100-300µm。初级吻合动脉连接硬脑膜动脉分支，极易在DSA中显影；吻合动脉的大小和分布变异较大（图2）。分布于硬膜外层的二级吻合动脉（直径约20–40µm），连接各主要吻合动脉；特别是在病理扩张状态下，二级吻合动脉可在高分辨率容积成像（比如DYNA CT）上可见（图2、3）。此外，外层血管网也广泛供应颅骨，在血管造影上很难与硬脑膜上的血管网相区分。骨膜层内的毛细血管穿过脑膜层，供应位于脑膜最内面的边界区层。脑膜内毛细血管直径约10µm，走行相互平行。

图2. DSA显示，硬脑膜血管网中的吻合动脉

图3. DYNA-CT显示硬脑膜血管网

cSDH多发生在毛细血管内层，形成一个出血、增生、毛细血管变脆、再出血的恶性循环。研究认为cSDH是脑膜内层反复出血引起的。血肿内表面的被膜存在新生的脆弱血管，而不是单纯的蛛网膜上的血块。

1.2 硬脑膜静脉系统

硬脑膜静脉在cSDH发生发展中的作用尚未明确。

1.3 硬脑膜淋巴系统

硬脑膜淋巴系统与硬脑膜静脉窦和MMA平行，与血肿关系密切，但在cSDH中的作用仍未明确。

2. 硬脑膜血管DSA影像

2.1 硬膜内层血管网

硬膜内层毛细血管网直径约10µm，而当发生慢性硬膜下积液时，不同程度的强化可能是由于内层病理增厚及充血（图3、4）。而在微出血期，可见造影剂浓集。血肿被膜强化的程度取决于血肿发展的阶段、大小以及毛细血管增生程度。

图4. 硬膜内层血管网及被膜

2.2 硬膜外层血管网

硬膜外层血管网直径约100–300µm，液体栓塞剂可通过外层血管网弥散到邻近的血管网（图5）。硬膜外层血管网可跨过中线，与对侧血管网形成吻合，可作为治疗对侧硬膜下血肿的治疗通路。外层动脉网也可供应颅骨，其强化很难与硬脑膜区分。研究表明，静脉窦壁和血管壁上存在离散的动脉或动脉网（图6）。这些血管网与多个区域形成连接，并在硬脑膜瘘的血管重构中发挥重要作用。

图5. 栓塞双侧硬膜回返动脉

图6. 静脉窦壁血管网

2.3 MMA主要分支

MMA主要分支包括，额支、顶支和岩骨支（或分为前支和后支），各分支变异较大；枕动脉和颞浅动脉的脑膜支也参与供应部分硬脑膜（图7）。

图7. 硬脑膜中动脉主要分支

2.4 MMA的岩骨支和海绵窦支

MMA岩骨支和海绵窦支通常很细小，起始于MMA穿出棘孔处（图8）。在DSA侧位中，岩骨支常被岩骨阻挡，但在高分辨率DYNA-CT及3D造影片上显影良好。供应面神经和岩神经的血管也可能起自脑膜副动脉（图9）或茎乳支（起源于枕动脉或耳后动脉）。MMA海绵窦支向内侧走行，可能与颈内动脉存在吻合，供应三叉神经。

图8. 岩部DYNA-CT和DSA中的岩骨支（箭头）、天幕支（球尾箭型）及海绵窦支（箭型）

图9. 脑膜副动脉或起源于枕动脉或耳后动脉的茎乳支可能供应面神经和岩神经

2.5 MMA起源的变异

脑膜副动脉起源于眼动脉相对常见，发生率约为0.5%。脑膜副动脉通常只供应额部硬脑膜，供应额顶部硬脑膜比较少见，很少供应整个硬脑膜（图10）。

图10. 脑膜动脉与眼动脉关系的几种分型

2.6 MMA-眼动脉吻合

每个硬脑膜动静脉瘘的病人都可能存在MMA-眼动脉吻合，比较常见是脑膜泪腺支和脑膜眼支变异，而前者出现几率较高（约5%）。MMA通过Hyrtl孔进入眼眶，供应眶外侧内容物（图11）。后者更少见（＜1%），MMA可向整个眶内供血。

图11. MMA与眼动脉吻合

2.7 硬膜-软脑膜自发性血管吻合

自发性血管吻合指硬脑膜血管向下方的软脑膜区域的血管吻合，并供应相应的皮质区域；自发性血管吻合可在慢性脑缺血或动静脉瘘中出现。硬脑膜和软脑膜之间如果发生积液，可能不利于血管吻合。

研究结果

作者认为，MMA栓塞的各种手术方式及栓塞剂的安全性和有效性仍有待明确。栓塞前应当行颈总动脉、颈外动脉及MMA造影，如果MMA造影未见眼部吻合支，则在动脉相对近心端处进行栓塞通常是安全的，但在栓塞过程中，仍需注意观察隐蔽的眼支吻合。此外，作者倾向于使用小颗粒（45-150µm）栓塞剂来增加弥散程度，并使用弹簧圈栓塞主干。而当造影显示MMA与眼动脉有吻合时，应选择微导管超选至吻合的远端血管。如果微导管近端出现栓塞剂反流，可使用颗粒型栓塞剂以尽量减少回流，也可选择弹簧圈进行栓塞。如果微导管能与供血动脉契合稳定，作者更倾向使用液体栓塞剂。此外，为进一步减少栓塞剂返流，也可选择双腔球囊微导管。

研究结论

综上所述，MMA的解剖学特征支持MMA栓塞治疗cSDH，但其疗效及失败率仍有待验证。而且最佳的栓塞剂及方式尚未明确，应根据不同患者的血管解剖学特点选择治疗方案。影像学技术的进步将加深对硬膜血管系统的理解并推动介入治疗的发展。

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