一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.502），行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3：01.3104）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（杨树源、张建宁主编，人民卫生出版社）、《现代创伤医学丛书·颅脑创伤分册》（周良辅、赵继宗主编，湖北科学技术出版社）。
1.临床表现
（1）病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态。
（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期。
（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（库欣反应）。
（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状。
（5）局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或（和）血肿压迫引起偏瘫、失语。
2.辅助检查
（1）头颅CT扫描(带骨窗像)：是诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形或半月形高密度影；如果合并脑挫裂伤，局部可观察到高密度的碎片影；如果有对冲部位硬膜外血肿，常可见到对冲部分紧邻颅骨的凸透镜型高密度影。
（2）头颅X线平片：半数患者可见颅骨骨折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可与血肿部位不一致。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（杨树源、张建宁主编，人民卫生出版社）、《现代创伤医学丛书·颅脑创伤分册》（周良辅、赵继宗主编，湖北科学技术出版社）。
1.手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术：
（1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷。
（2）CT扫描提示脑受压明显，血肿厚度＞10mm，或大脑中线移位＞5mm。
（3）幕上血肿量＞30ml（颞部血肿量＞20ml）或幕下血肿量＞10ml。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交代病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤16天
（五）进入路径标准
1.第一诊断符合ICD-10：S06.502创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3：01.3104）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。
（六）术前准备（入院当天）
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规，血型。
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（3）心电图、胸部X线平片。
（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目
（1）颈部CT扫描、X线平片。
（2）腹部B超，心肺功能评估。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院当天
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：硬脑膜下血肿清除术。
3.手术内置物：硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。
4.术中用药：通常在开放硬脑膜时，可以根据情况加或不加一次脱水药，以控制颅内压。术中应保持血压平稳。也可根据情况选择抗菌药物、止血药和抗癫痫药酌情应用。
5.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复≤16天
1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。
3.术后用药：抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药。
4.每2～3天手术切口换药1次。
5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
（十）出院标准
1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。
2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。
3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和（或）合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口、颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单
