今天为大家分享的是由南方医科大学南方医院邱炳辉教授在第“五届中原神经外科重症论坛”分享的“颅内压监测在aSAH的应用”，欢迎大家观看！
会议视频
颅内压监测
ICP监测是以颅脑创伤为代表的神经外科重症病人在NICU救治过程中的重要监测手段，是多模式神经重症监测的基本。
颅内压监测在aSAH如何使用和管理呢？
（1）GCS评分＜9分；（2）Hunt HessⅣ～Ⅴ级患者；（3）Ⅲ级患者合并脑积水。
SAH患者HS分级4~5级、 GCS 评分≤8分、出现小脑幕疝的临床表现、合并严重脑室内出血、脑积水，应实施ICP监测。
aSAH发生后继发性脑损伤病理生理机制复杂，依赖脑功能监测。
原发出血、再出血、血管痉挛脑梗塞、脑水肿、脑积水导致ICP升高。
颅内压升高仍是aSAH的重要病理生理机制
A variable correlation between elevated ICP and DCI was found.
Elevated ICP is associated with increased mortality after aneurysmal SAH.
Raised ICP mainly occurs within 8 days post-SAH, especially the initial 3–4 days. Those highlight the need for earlier management of ICP after SAH.
一
ICP监测是aSAH脑功能监测的重要手段
1、神经系统体检：GCS、瞳孔、运动、脑干功能等，是脑功能监测的基本手段，但对于昏迷、镇痛镇静机械通气的aSAH病人受到局限。
2、动态影像学检查。
3、神经重症多模态监测。
分级低的aSAH如果能够通过临床神经系统主观监测基础上和动态CT来评估脑损伤状态和ICP情况，达到诊治目标，就不必行ICP监测，但临床上：
1、分级高的aSAH神经功能障碍重，主观监测和影像学不能反映当前的ICP情况；而且单纯的主观监测和定期影像学检查不能及时反映继发性脑损伤加重和病情变化（再出血、血管痉挛脑梗塞、脑水肿……；
2、由于建立人工气道、镇痛镇静、机械通气无法通过神经系统监测来评估ICP和神经系统状态。
应该实施ICP监测
3~4级动脉瘤入院，GCS评分低，靠主观监测，不能反映及时变化。
等到瞳孔改变，或动态影像学复查，继发损伤发现延迟，不可逆转，预后差。
SAH确定性治疗后，血管痉挛缺血性障碍，颅内高压风险，没有ICP监测，依靠主观监测和动态影像复查。
影像学复查，继发脑损伤加重，家属不同意ICP植入，瞳孔尚好，忐忑中，不断动态CT，熬过了继发损伤高峰期。
虽然病人是治疗成功了，但治疗过程是非常煎熬的，医生是很担心的，病人是很不安全的。
如果有ICP监测，继发脑损伤加重可以及时发现，即使损伤没到ICP失控，有了ICP监测，安全很多。
但实施了ICP监测，并不代表aSAH所有的病情变化和继性损伤都可预防和避免（再出血等），只是提供了一种监测手段，根据动脉瘤确定性治疗前和还是治疗后的临床状态运用好这种监测手段。
二
aSAH根据ICP监测来指导ICP/CPP目标治疗
1、aSAH NICU治疗很重要的治疗目标之一就是控制ICP、维持CPP；
2、ICP/CPP目标治疗是aSAH维持灌注和血流的基本条件；
3、ICP/CPP目标下再制定血流、氧合、代谢、电生理、脑温的目标治疗。
达到ICP控制目标的前提是要具备ICP监测，尤其是合并颅高压风险或者颅高压病生理改变的aSAH。
more than 50% of aSAH patients will have an ICP > 20 mm Hg
ICP/CPP目标管理是神经重症脑保护的基本目标
颅内高压的基础治疗、一线治疗、二线治疗
镇痛镇静、渗透治疗、脑脊液引流、低温治疗、去骨瓣减压并不仅仅用于TBI，同样可用于包括SAH在内的ABI，但一定要有使用指证和触发指标。
降颅压措施往往有一定风险，如何权衡措施和风险，需实施颅内压增高的分层管理及降颅压措施并发症的防治。
ICP的分层管理是目前神经重症管理的基本标准！
第一步：验证准确性、排除颅高压的影响因素、CT检查排除外科指证。
第二步：基础治疗：专科方面、重症方面。
第三步：一线治疗：渗透治疗辅助CSF引流为主要措施。
第四步：二线治疗：深镇静、低温治疗、去骨瓣减压。
达到ICP控制在20mmHg以下的目标：处理动脉瘤前，ICP应维持在＜20mmHg，但不必过低，；处理动脉瘤后，可调整ICP目标值为5～10mmHg。
动脉瘤确定性治疗后合并颅高压，实施ICP脑室探头植入，通过基础治疗、镇痛镇静、脑脊液引流达到ICP/CPP目标，不需渗透及二线治疗措施。
Elevated ICP is not an independent predictor of long-term functional outcome after aneurysmal SAH.
aSAH CPP管理可以参照TBI，但最优CPP应基于既往疾病、目前疾病严重状态、根据脑血流、PRx个体化。
临床CPP维持在70～90mmHg是理想的。
ICP导向的脑顺应监测优于ICP绝对值的治疗
ICP-derived variables assessing ce-rebral compliance (e.g. PRx) seem to have a higher accuracy than ICP absolute values in predicting prognosis after aneurysmal SAH.
ICP高、PRx较前高、RAP升高，代偿差，去骨瓣减压。
术后ICP下降、PRx下降、RAP下降接近0、提示颅内代偿储备好。
趋势可以看出减压前后的ICP、PRx、RAP明显改善。
目前应用的多参数（浩聚）
1、ICP波形的分析：P2升高代表ICP升高和颅内顺应性降低。
2、PRx：ICP与动脉血压之间的相关系数，正值反映脑血管调节功能受损，负值反映正常的自身调节能力。
3、基于PRx下的最佳CPP目标。
4、RAP：ICP波幅与ICP的相关系数；正常为0；ICP中度增加时，RAP升至1，表示低代偿储备；ICP进一步增加，振幅减少，RAP为负值。 IAAC:ICP波幅与动脉压波幅的相关系数（ICP-arterial blood pressure wave amplitude correlation）。
ICP/CPP目标基础上基于脑的病生理机制治疗
脑血管痉挛、脑微循环障碍、微血栓、皮质扩散性抑制、神经炎症 。
1、ICP达到目标：血流监测判断脑血流量及指导治疗。
2、ICP达不到目标：通过血流监测来滴定血压，维持CPP的水平。
三
aSAH ICP探头植入时机及方式
ICP探头植入的目的：
1、监测颅内压；术前、术中、术后。
2、缓解急性梗阻性脑积水；术前、术后。
3、脑脊液循环障碍的辅助治疗。术后。
ICP探头植入时机及方式探讨：
1、出血后即刻或术前植入：梗阻性脑积水；需要进行ICP监测。
2、动脉瘤确定性治疗后植入：术中植入（基本或脑室）、介入治疗后NSICU植入（脑室为主）；
3、明确合并脑脊液循环障碍植入：应植入脑室探头。
一、ICP探头植入术前植入
部分aSAH起病后合并急性梗阻性脑积水（前交通动脉瘤破裂出血脑室梗阻、后循环动脉瘤破裂出血四脑室梗阻） ，颅高压危像，在转运、等待确定性检查治疗或者确定性治疗前急诊脑室探头植入，监测ICP，必要时辅助引流，控制ICP，保证CPP。
4~5级aSAH，入院时一侧瞳孔散大，已脑室铸型并梗阻，先脑室引流并ICP监测，再急诊前交通动脉瘤栓塞术。
4~5级aSAH，拟转运救治，已脑室铸型并梗阻，先脑室引流并ICP监测，避免单纯引流下的过度引流，或引流不足灌注不够。
分流手术后
转入后急诊栓塞，继发性脑损伤严重，基于ICP监测和及脑室引流指导治疗。
不合并急性颅高压危像的aSAH确定性治疗前，不管有无症状性脑积水，应先确定性检查治疗，但的确无法及时得到诊治，而又有ICP监测指证，实施ICP监测，尽可能不引流。
症状性脑积水如果能在动脉瘤确定性治疗后再处理最好。
如果症状性脑积水病情急重，往往是梗阻性脑积水，合并脑疝或脑疝前期，可在确定性治疗前植入脑室探头，此时根据ICP滴定引流，保证CPP，绝对避免过度引流，增加动脉瘤破裂风险。
二、ICP探头术中植入
适合开颅手术病例，预计术后继发脑损伤会比较严重，术中植入ICP（基本或脑室）用于术后脑功能监测，指导ICP/CPP目标治疗。
动脉瘤夹闭手术，预判术后继发性脑损伤重，可术中植入ICP探头，基本或脑室，可放入脑池中
三、确定性治疗后植入
分级高的aSAH介入确定性治疗后，需依赖ICP监测来评估脑损伤和颅内压，应实施ICP监测。已合并或可能出现脑脊液循环障，更应实施ICP脑室探头植入，引流CSF并监测颅内压。
aSAH起病后合并急性症状性脑积水，腰大池引流尚不安全的情况下，实施ICP脑室探头协助引流CSF，缓解脑积水并达到ICP监测的目标。
前循环动脉瘤，症状性脑积水并颅高压，栓塞后，中和肝素后颅内压探头植入。
序贯腰大池引渡，继发交通性脑积水，行脑室腹腔分流术。
后循环动脉瘤，梗阻性脑积水并颅高压。支架辅助动脉瘤栓塞，肝素未中和、抗聚治疗，掌握时机，脑室探头植入。
权衡抗栓治疗中ICP探头植入的风险：
1、肝素化，尽可能待肝素作用消除。
2、抗聚必须的，跟家属沟通，不作为禁忌。
采用ICP监测下的间歇性脑脊液引流对比持续脑脊液外引流，与较少的VP分流置入、较少的并发症和较短的LOS相关。
临床上可能很多aSAH病例没有依赖ICP监测都治疗成功了，认为无ICP监测同样达到治疗效果。但回顾你的治疗过程安全吗？干预的措施准确吗？符合病人的病生理状态吗？对出血后ICP变化的情况了解吗？理念需改进吗？
小结
颅内压监测的在aSAH实践（目前和未来）
1、需不需要监测颅内压：（存在颅高压风险的患者，尤其是合并脑脊液循环障碍；更多用于确定性治疗后NICU治疗期间，尤其是镇静机械通气神经功能监测受限\GCS小于9分的病人）。
2、如何使用好颅内压监测来达到监测和治疗目标。
3、如何进一步进行脑血管自动调节功能评估、确立个体化精准治疗方案。
4、联合多模态监测提高预后。
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