来自德克萨斯圣安东尼奥健康科学中心的Mascitelli JR等假设前瞻性分析WNAs时，EVT对破裂动脉瘤治疗的益处并不会与先前研究的结果类似，并开展了本研究，结果已于2021年11月在线发表于Journal of Neurosurgery。
——摘自文章章节
【REF:Mascitelli JR, et al. J Neurosurg. 2021;1-8. doi:10.3171/2021.7.JNS211323】
已有随机对照试验证实了血管内治疗（EVT）相较于显微手术（MS）治疗破裂颅内动脉瘤的优越性，但这并不适用于所有类型的动脉瘤。与窄颈动脉瘤相比，宽颈动脉瘤（WNAs）的治疗更具挑战性，需要更先进的技术，具有特殊的临床意义。从EVT发展来看，球囊辅助栓塞（BAC），支架辅助栓塞（SAC），血流导向装置（FD），以及囊内装置和新型颈部支持装置的使用都是专门为WNAs开发的。从MS的角度来看，复杂的夹闭技术对于重塑WNAs颈部是必要的。此外，因为EVT通常需要配合双抗治疗，故对破裂WNAs的EVT治疗通常需要谨慎选择。
虽然已有研究评估了许多不同的EVT方式治疗WNAs的效果，但大多是回顾性或仅纳入单一治疗方式的，其中比较不同治疗方法的文献较少，特别是比较EVT与MS这两种方式。比较EVT和MS治疗破裂WNAs的最大研究是BRAT试验的二次分析，该分析结果表明这两种治疗方式的临床结果相似。EVERRUN登记研究被设计用于评估破裂WNAs治疗后的预后，并对EVT和MS进行前瞻性评估。在此，来自德克萨斯圣安东尼奥健康科学中心的Mascitelli JR等假设前瞻性分析WNAs时，EVT对破裂动脉瘤治疗的益处并不会与先前研究的结果类似，并开展了本研究，结果已于2021年11月在线发表于Journal of Neurosurgery。
三个高容量中心参与了前瞻性WNAs治疗登记研究，同时应用MS和EVT进行治疗。登记始于2017.10止于2019.06。EVERRUN纳入标准包括破裂WNAs（颈宽≥4mm或穹/颈比[DNR]<2），全分布的Hunt-Hess（HH）分级，囊状动脉瘤，年龄18-80岁。排除标准包括窄颈动脉瘤、非典型动脉瘤和既往治疗动脉瘤。经DSA/CTA测量动脉瘤尺寸。MS仅包括夹闭治疗。EVT包括单纯栓塞、BAC、SAC、FD和PulseRider辅助栓塞等。收集基线患者信息，包括年龄、性别、种族、HH分级、改良Fisher分级、相关脑出血或脑室出血。记录动脉瘤特征包括位置、尺寸（穹高、穹宽、颈宽、DNR）、类型（侧壁vs分岔动脉瘤）、分支血管的存在以及分支相对于瘤颈的位置。治疗信息包括治疗类型、辅助治疗、手术并发症包括术中动脉瘤破裂、血管闭塞或损伤、血管痉挛、新发颅神经损伤、颅内出血、术后硬膜下/外血肿、癫痫、伤口感染、血栓栓塞、器械相关事件、动脉夹层、通路部位等。
症状性血管痉挛被定义为与影像学相关的延迟性神经功能缺失，需要药物或介入治疗。主要结局是治疗1年后的mRS评分，并使用倾向性匹配进行组间比较。次要结局包括出院mRS评分、再治疗率和血管造影结果。EVT治疗动脉瘤在3-6个月后进行影像随访。所有MS治疗动脉瘤都在术后进行了DSA/CTA检查，并有部分人接受了长期随访。血管造影结果包括术后即刻后续随访血管造影时的闭塞情况，均采用Raymond分级进行评估。最终的血管造影结果是在每个动脉瘤最后一次治疗后血管造影研究的基础上评估的。
本分析包括87枚破裂动脉瘤。患者平均年龄56.4岁，80.5%的患者为女性（表1）。82.8%患者HH分级良好，14.9%合并脑出血，46.0%合并脑室出血。两组间低分级SAH（HH-IV级和V级）发生率无显著差异（EVT 12.7% vs MS 25%，p=0.144）。两组患者的改良Fisher分级相似（p = 0.475）。MS组和EVT组在基线人口统计数据上无明显差异。
表1. WNAs破裂患者基线信息
两组间WNAs纳入标准相似，DNR<2的动脉瘤占比最多（总体60.9%，EVT 60.0% vs MS 62.5%，表2）。两组动脉瘤位置差异有统计学意义（p=0.025）。EVT组ACoA动脉瘤（27.3% vs 18.8%）和后循环动脉瘤（18.2% vs 0.0%）的比例较高，MS组MCA动脉瘤（34.4% vs 18.2%）的比例较高。两个队列中后交通动脉/胎胎大脑后动脉动脉瘤相似（EVT 25.5% vs MS 21.9%）。EVT组的动脉瘤穹宽（5.4 vs 4.5mm，p=0.091）和穹高（5.5 vs 4.3mm，p=0.014）较大。两组间动脉瘤颈宽和DNR相似。两组间动脉瘤类型（分支vs侧壁，p=0.806）和分支血管位置（p=0.798）相似。
表2. WNAs破裂患者动脉瘤信息
55个动脉瘤（63.2%）采用EVT治疗，32个（36.8%）采用MS治疗（表3）其中，43.6%的患者为单纯栓塞，50.9%的患者为BAC，3.6%的患者为SAC，1.8%的患者置入FD。MS组中所有患者都接受夹闭治疗。两组间手术并发症率相似（EVT 30.9% vs MS 25%，p=0.629），手术并发症导致的永久性神经系统并发症或死亡也相似（EVT1.8% vs MS6.3%，p=0.552）。症状性血管痉挛（EVT 27.3% vs MS 34.4%，p=0.485）和痉挛相关卒中（EVT 7.3% vs MS 18.8%，p=0.162）在组间也相似。
表3. 87例破裂WNAs的手术资料及并发症分析
81例（93.1%）患者接受术后1年mRS评分随访。主要结局（使用PSA比较1年mRS评分）表明，MS与EVT相比预后不良的风险没有增加（OR 0.43，95%CI 0.13-1.45， p=0.177，表4）。至于次要结局（表5），两组患者出院时临床预后良好的比率相似（EVT 52.7% vs MS 40.6%，p=0.422）。当直接比较两个没有PSA的队列时，良好预后没有差异（EVT 70.6% vs MS 76.7%，p=0.141）。两组患者的即时血管造影结果良好的比率相似（EVT 87.3% vs MS 90.6%，p=0.739）。两组最终随访时良好血管造影结果的比率同样相似（EVT 89.7% vs MS 90.6%，p>0.99）。EVT组的血管造影随访时间较长（12.0 vs 2.5月，p<0.001）。EVT组主要使用DSA（79.5%），而MS组主要使用CTA（78.1%，p<0.001）。EVT组动脉瘤接受了再治疗比例更高（12.7% vs 0.0%，p=0.044）。再治疗时无并发症报告。
表4. 主要结果:倾向性评分调整的治疗方式和结局之间的关联
表5. 次要结果:WNAs破裂患者的临床和血管造影结果。
不良预后的预测因素见表6，脑内出血（OR 6.17，95%CI，1.75-21.81，p=0.005），脑室出血（OR 2.91，95%CI，1.04-8.21，p=0.043），较差的HH分级（OR 18.67，95%CI 4.46-78.07，p<0.001），MCA动脉瘤（OR 10.13，95%CI 1.89-54.13，p=0.007），ACA动脉瘤（OR 7.71，95%CI 1.44-41.33，p=0.017），和其他并发症（OR 9.72，95%CI 3.17-29.85，p<0.001）。虽然Fisher分级较高（3/4）的患者预后较差，但这两个变量没有达到统计学意义（OR 3.31，95%CI 1.00-10.99，p=0.051）。治疗方式不影响预后（OR 0.73， 95%CI 0.26-2.06，p=0.553）。症状性血管痉挛（OR 2.44，95%CI 0.88-6.80，P=0.087），以及血管痉挛相关卒中（OR 3.18，95%CI 0.82-12.30，P=0.094）倾向于出现不良预后，但这些变量并没有显示统计学意义。
表6. 基线、动脉瘤、手术或临床特征与1年不良预后（mRS 3-6）间未调整的各因素相关性
考虑到研究的局限性，EVT和MS破裂WNAs后1年的临床结果相似。由于解剖结构具有挑战性，WNAs可能代表了先前EVT在破裂动脉瘤治疗中的优越性不明显的人群。对于WNAs破裂，MS仍然是一种可行的治疗选择。进一步研究破裂WNAs的治疗是必要的。
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