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放射治疗是鼻咽癌的一线治疗方案，患者经过放疗后生存期显著延长，但部分患者在放疗后发生放射性脑损伤（radiation-induced brain necrosis, RN），发生率可达31%。放射性脑损伤患者初期通常表现为无症状或症状轻微而不易察觉，若不能及时发现并进行有效的治疗，病情会进行性加重，患者常表现为头痛头晕、癫痫发作、吞咽困难、言语含糊、听力下降、性格改变或认知功能下降，严重影响患者的生存质量。因此，放射性脑损伤的早期发现、早期治疗显得尤为重要。
目前，临床上用于治疗放射性脑损伤的主要药物包括糖皮质激素、贝伐珠单抗。其中，糖皮质激素的有效率低，仅为35% ，并且存在消化性溃疡、类库欣综合征、骨质疏松和精神异常等副作用风险。而贝伐珠单抗作为一种人源化的抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）单克隆抗体，已被证实能够显著降低放射性脑损伤患者的脑水肿灶和坏死灶体积，改善脑损伤症状，治疗效果显著优于糖皮质激素。在本单位，结合文献报道及临床经验，通常采用贝伐珠单抗治疗2-4个疗程，每隔2周治疗一个疗程，剂量为2.5mg/kg，治疗期间需要住院打针和密切观察。采用贝伐珠单抗治疗2个疗程结束后2周，患者需进行头颅MRI检查评估脑损伤病灶的消退情况，进一步决定是否进行后续2个疗程治疗。
放射性脑损伤病灶大多出现在颞叶，脑干病灶发生率较低，现分享一例贝伐珠单抗治疗放射性脑干损伤的病例：
病例
患者病史
青年男性，34岁，因“鼻咽癌放化疗后1年，吞咽困难、构音障碍、四肢乏力8月余”入院。
临床特点
患者于2021-07-23确诊“鼻咽癌”并行放化疗，2021年12月放化疗结束后开始出现吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍、四肢乏力、头晕， 2022-07-29于外院检查头颅MR平扫+增强提示“延髓、桥脑、桥臂异常信号影，考虑放射性脑损伤”，收入我科诊治。
入院查体
神清，对答切题，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各方向活动可。构音欠清晰，吞咽稍困难，双侧咽反射减退。余查体无特殊。
诊疗经过
患者既往鼻咽癌放疗史，脑干病灶考虑“放射性脑损伤”，完善相关检查排除禁忌后，于2022-08-13、2022-08-27分别行贝伐珠单抗治疗，输注过程顺利，无诉特殊不适，辅以营养神经、改善循环、康复锻炼等治疗。2022-09-09复查头颅MR示：脑桥、延髓、双侧桥臂异常信号影，较前范围明显缩小、强化程度减低，病灶基本消退。
图1. 治疗前后患者头颅MRI T1WI增强图像
图2. 治疗前后患者头颅MRI T2WI图像
放射性脑干损伤的发生率低，仅为0.13%-0.48%。然而脑干区域被视为生命中枢，一旦出现损伤可危及生命。放射性脑干损伤患者常见症状分为累及颅神经和传导束两大类。累及颅神经者表现为吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍、伸舌歪侧、舌肌萎缩等；也有累及展神经损伤出现视物重影、累及听神经损伤所致听力下降等。累及传导束者则表现为肢体乏力、偏瘫、痛温觉减退或消失，而累及延髓的脊髓小脑束则出现步态异常、行走不稳等症状。脑干出现放射性损伤时症状严重程度不一，部分患者可以通过早期治疗缓解症状、缩小病灶，重度者缺乏特效治疗，预后不良。因此，开展影像学早期筛查，及早发现和治疗放射性脑干损伤极为关键。
唐亚梅 教授
中山大学孙逸仙纪念医院
•主任医师，研究员，博士生导师
•中山大学孙逸仙纪念医院脑科学中心主任、神经科主任
•国家杰出青年基金、国家优秀青年基金获得者
•广东省杰出青年医学人才
•首届中国十大杰出青年神经内科医师
•教育部新世纪优秀人才
唐亚梅教授多年来从事脑损伤、脑血管病基础与临床研究，先后主持国家自然科学基金7项，包括国家杰出青年科学基金、国家优秀青年科学基金、国际(地区)合作与交流项目等，以及多项省部级课题；以通讯作者在J Clin Oncol，Clin Cancer Res，Acta Neuropathol，Neurology，Stroke，Hypertension等杂志发表系列文章，系列研究受到Lancet Oncol等专题评述，被多部国际权威指南共识采纳推荐（包括发表在CA-Cancer J Clin的美国头颈肿瘤治疗指南），直接指导临床决策；牵头制定《放射性脑损伤诊治中国专家共识》，主编专著3部，获邀于美国神经科学年会（2019，2016，2014 SfN）、冷泉港亚洲胶质细胞会议（2016，2018）发言。
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