血流导向密网支架是在颅内动脉瘤血流动力学研究基础上发展起来的一种血流重塑装置，将颅内动脉瘤血管内治疗的理念，从囊内栓塞转向载瘤动脉的重建。因其操作简单、临床疗效确切，密网支架主要应用于颅内复杂动脉瘤（如巨大型动脉瘤、宽颈动脉瘤、梭形和夹层动脉瘤等）的治疗。但是，倘若密网支架治疗后动脉瘤复发甚至破裂，密网支架的高金属覆盖率，给动脉瘤的再次治疗增加了难度。现分享江苏省人民医院路华主任对一例海绵窦段大型宽颈动脉瘤患者在植入血流导向密网支架后，动脉瘤破裂出血转化为海绵窦瘘的治疗方案与思考。
01
患者女性，62岁。因 “头痛伴视力下降2月”入院。
现病史：患者因间断性头疼伴双侧视力下降（右眼早于左眼），于当地医院查头颅CTA示：右侧颈内动脉海绵窦段大动脉瘤。患者为进一步诊疗前往我院。
查体：神志清，精神可，四肢肌力肌张力正常，双侧瞳孔等大正圆，大小约3mm。
02
DSA示：右侧颈内动脉海绵窦段大型宽颈动脉瘤，大小：21.9*14.4mm，颈宽：18.6mm，近端载瘤动脉直径3.8mm,远端载瘤动脉5.0mm。
03
初步诊断：
右侧颈内动脉海绵窦段大型宽颈动脉瘤。
治疗策略：
Tubridge血流导向密网支架植入术。
术前用药：
拜阿司匹林 100mg/d，氯吡格雷75mg/d，尼莫地平 30mg/d，新托妥 10mg/d连用5天。
术前检查：
血常规，凝血功能五项，输血前八项，肝肾功能电解质，血栓弹力图。
术中涉及器械：
6F Neuron MAX长鞘
Traxcess 14微导丝
Fastrack微导管
Tubridge血流导向密网支架5.0mm*35mm
04
患者取仰卧位，全身麻醉。常规消毒铺单，穿刺右侧股动脉，置入8F鞘，全身肝素化。
6F Neuron MAX在泥鳅导丝导引下超选至右侧颈内动脉岩骨段垂直段，旋转3D造影后，选择最佳工作角度下用Traxcess 14微导丝辅助Fastrack微导管超选至右侧大脑中动脉M1段，退出微导丝。
选用5.0mm*35mm Tubridge血流导向密网支架经Fastrack微导管输送至右侧颈内动脉，顺利释放支架。支架完全覆盖动脉瘤，使用“J”型导丝按摩支架，撤出导丝。造影见载瘤动脉通畅，动脉瘤内造影剂滞留，大于动脉显影时间，远端血管显影良好，Dyna CT示支架贴壁良好，泰尔茂血管缝合器缝合股动脉，结束手术。
术后常规处理：
予心电监护、吸氧等支持治疗，复查血常规、凝血功能、肝肾功能电解质及头颅CT；
拜阿司匹林 100mg/d（常规口服2年后停药），氯吡格雷 75mg/d（常规口服3个月后停药），新托妥（10mg/d）（常规口服一年后停药）；
予护胃、预防癫痫、营养神经、激素等对症支持治疗。
05
术后病情变化
术后第三天，患者始出现右侧额颞部胀痛、右眼不适感，视力下降等主诉。查体：右眼外展位，球结膜红肿，眼睑轻度闭合不全，右侧眼球内收、上、下运动受限。听诊可问及异常颅内杂音。随后症状进一步加重。予复查DSA：颅内动脉瘤术后；颈内动脉海绵窦瘘（CCF）形成，回流向同侧眼上静脉、面静脉、岩上、岩下窦回流，压颈可见前交通开放。多角度造影提示，支架位置同术前，支架头尾端贴壁良好。
处理：
（1）停用双抗；加用左氧氟沙星滴眼液，预防眼部感染。予镇痛、脱水、营养神经、激素等对症支持治疗。
（2）指导患者左手压迫右侧颈动脉，每次15分钟，每天数次。
（3）根据患者病情，复查头颅CT。
（4）与患者家属沟通病情，商讨下一步治疗方案。
为分析动脉瘤破裂原因，予患者行血流动力学分析。
壁面剪切应力（术前）
壁面剪切应力（术后）
结合文献，考虑动脉瘤的破裂与术后WSS降低、术后进入动脉瘤的血流速度没有有效降低、术后动脉瘤腔内压力增加等因素有关。对于该患者进一步治疗，我们认为有以下几种策略：
继续套叠植入密网支架。多枚密网支架可进一步增加金属覆盖率，加强血流导向作用，降低破裂口向海绵窦的血流，可以缓解症状，且加速海绵窦内血栓形成。但重叠释放密网支架操作上可能引起原支架移位并产生更恶性后果，经济上进一步加重患者经济负担，治疗效果有待验证，且存在支架内血栓形成、局部血管闭塞等风险。
经静脉入路，采取“弹簧圈+胶”的方式闭塞瘘口。这是治疗CCF的经典方式，可以更安全快捷的改善患者症状，似乎是患者现在最可靠的治疗方式，然而“圈+胶”有可能导致海绵窦的占位效应，患者动眼神经麻痹症状可能会进一步加重甚至难以缓解。
压颈+停抗板药物保守治疗。患者前交通开放，压迫患侧颈动脉，颅内血管缺血风险较低。血流导向密网支架具有血流导向作用，且可起到“脚手架”作用促进血管内皮修复，瘘口流量不会进一步增加。且有文献报道使用血流导向密网支架成功治疗CCF的案例。故压颈保守治疗的方案应该可行。由于该患者支架贴壁良好，且血管较粗，血栓风险相对偏低，我们选择停用双抗，然而是否会有血栓形成风险有待观察。
选择球囊闭塞颈内动脉。球囊闭塞颈内动脉有可能引起患者产生严重缺血并发症，风险较大，为下下策。
综合考虑手术风险、经济情况、患者意愿等多方面，并经过文献查阅后，决定选择方案（3），且嘱患者一个月后门诊随诊，3个月后复查DSA。
患者术后3个月来我院复查，造影见CCF消失，动脉瘤不显影，O'Kelly-Marotta分级D级。查体：右眼视力视野恢复正常，球结膜充血消失，眼球活动正常。
延迟性动脉瘤破裂是 FD治疗后最严重的并发症之一，可能导致SAH、颅内血肿、颈动脉海绵窦瘘等。术后破裂发生率约为4.0%，预后较差，死亡率或神经功能缺陷率为81.3%。
2
对于颅内大型或巨大型囊状动脉瘤（眼动脉段、交通段、椎动脉V4段、大脑中M1等），采取FD治疗后出血常常是灾难性的，临床专家对此更为谨慎，尤其是存在射血征的动脉瘤，常采取疏松或致密填塞弹簧圈，促进瘤内血栓形成，降低出血风险。然而海绵窦段动脉瘤很少碰到出血病例。本病例提醒我们，对于海绵窦段动脉瘤，仍有必要采取多种评估方式，预测动脉瘤出血风险，降低出血并发症。
3
使用血流动力学软件对动脉瘤破裂因素分析是一种很好的方式。通常低WSS与高OSI易诱发动脉瘤破裂；AR值越大、SR值越大、流入角度越大，动脉瘤破裂风险越高。动脉瘤位置（如后交通动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤易破裂）和动脉瘤大小（直径≥5mm是动脉瘤破裂的独立危险因素，且随着动脉瘤增大，破裂风险增加）是动脉瘤破裂的重要影响因素。Ouared 等人认为FD植入后血流进入动脉瘤的速度至少降低1/3是获得良好治疗结果的重要预测因素，通过减慢瘤腔内血流速度，促进动脉瘤闭塞。本例患者术后动脉瘤的血流流入速度降低率为20.11%。
4
有学者通过比较三种FD植入方法探究密网支架金属覆盖率对动脉瘤延迟性破裂的影响（A：动脉瘤远近端支架金属覆盖率 (MCR)同为 30%；B：动脉瘤远端MCR为40% ，近端为30%；C：动脉瘤近端MCR为40%，远端为30%）。结果发现方案 C 是最佳的FD 植入方法，可以帮助动脉瘤更快闭塞，降低 FD 治疗后延迟破裂的风险。故在植入密网支架时，适当增加动脉瘤近端金属覆盖率，降低动脉瘤远端金属覆盖率可能有助于降低动脉瘤延迟性破裂风险。
5
尽管本例患者在植入密网支架后出现CCF，但通过压颈、停用双抗等措施后，术后3个月造影时见动脉瘤完全闭塞，CCF消失。该病例从另一个角度也启发我们，对于部分CCF患者可通过植入密网支架将其治愈。但需要精准定位瘘口且保障支架贴壁良好，才有利于支架内皮化、海绵窦内血栓形成，从而闭塞瘘口。这种方式仍需要大量病例验证以及随机对照研究判断其有效性及安全性。
术者介绍
路华
江苏省人民医院
副教授，主任医师，医学博士，博士后，硕士研究生导师
江苏省人民医院神经外科血管组组长
江苏省医学会神经外科分会介入学组副组长
江苏省医师协会神经外科分会介入学组副组长
全国脑防委出血性卒中外科专业委员会委员
江苏省医学会卒中学会委员
获得省级自然科学二等奖一项（排名第一）
省级科学技术进步奖三等奖一项（排名第三）
主持国家自然科学基金一项
第一作者发表论文20余篇，其中SCI收录论文5篇
《神经系统疾病血管内介入诊疗学》副主编
李征
江苏省人民医院
神经外科
擅长多种复杂脑脊髓血管疾病诊断及治疗，包括颅内动脉瘤、脑脊髓动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘，海绵窦硬脑膜动静脉瘘，烟雾病外科治疗等等
目前独立完成颅内动脉瘤栓塞、动静脉畸形栓塞、颈动脉狭窄、椎动脉狭窄支架置等500余台。参加并荣获CFITN2018融合之美创新大赛二等奖、CFITN2019融合之美创新大赛三等奖，第十届浦江脑血管病论坛荣获“浦江之星”称号
张广见
江苏省人民医院
南京医科大学在读硕士
熟练掌握脑血管疾病的造影操作，发表论文数篇（第一作者1篇），参与省级课题一项（江苏省研究生科研与实践创新计划）
参考文献：
4.耿介文,翟晓东,吉喆,向思诗,冯华,王天龙,刘健,朱巍,李文强,米热扎提·吐尔洪,刘海啸,郭为,伍聪,李路莹,梁锐超,曾云辉,郭慎全,何旭英,张鸿祺,杨新健,屈延,贺民,段传志.中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南2021[J].中国脑血管病杂志,2021,18(09):634-664.
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