腰穿后脑疝
颅压高时腰椎穿刺可能引起脑疝。患儿5岁，因高热、头痛、呕吐1天入院。体检：昏迷，叹气样呼吸，脉搏缓慢，脑膜刺激征（+）。腰穿拔出针芯时脑脊液呈线状喷出，患儿随即呼吸暂停，瞳孔散大。考虑为脑疝。立即去枕平卧并静推速尿2mg/kg、甘露醇2g/kg，呼吸渐恢复。为预防脑疝，颅压高患儿腰穿拔针芯时，应部分抽出，缓慢放出小量脑脊液，也可在术前先用脱水剂降颅压。
以上来自文献查询
腰穿的禁忌证主要有可疑的颅内高压、脑疝、休克的危重病人、颅内占位性病变，穿刺部位有感染性疾病或者炎症，严重的凝血功能障碍，比如说血友病等。
腰穿适应证主要有中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断，包括结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎，以及乙型脑炎等。还有脑血管意外的诊断与鉴别诊断，包括脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑出血等，肿瘤性的疾病的诊断与治疗，用于诊断脑膜白血病，同时可以测定颅内压力，了解蛛网膜下腔是否有阻塞等。另外，通过腰椎穿刺，也可以进行椎管内给药。
济宁医学院附属医院神经外科王子敬教授朋友圈分享的病例及心得体会：
谈我们对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血、烟雾病性脑室出血、高血压性丘脑或基底节出血破入脑室患者的脑脊液管理及颅内压管控理念:
1.对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，我们的救治策略是动脉瘤栓塞或夹闭术前，不通过释放脑脊液来管控颅内压。在我们的复合手术室完成脑血管造影确诊存在责任动脉瘤并栓塞满意后，立即以带ICP监测或同时带脑温监测的专用CSF引流导管（索菲萨和斯皮尔伯格均有该类产品）实施脑室外引流术（EVD），术后通过可控的脑脊液释放措施来控制颅内压多维持在6-8mmHg的范围，我们的观点是: 在血压被严格管控的前提下，保持理想的颅内压才能保证良好的脑灌注压，才能更利于患者的最终的神经功能恢复。我们的体会是动脉瘤性SAH的蛛网膜下腔的积血量多较大且广泛，尤其重症患者，通过EVD释放血性脑脊液要比通过腰大池外引流术释放脑脊液更安全，也更利于管控术后颅内压保持在理想水平，EVD引流可以每日300ml左右算是相对较多的引出血性脑脊液（腰大池外引流脑脊液量大时容易发生急性脑疝致呼吸骤停），对促进脑脊液循环清除脑室内或蛛网膜下腔积血廓清脑脊液的作用更明显，显然更利于降低后期迟发脑积水的发生率！
2.对于入院时呈现为全脑室出血铸形、急性梗阻性脑积水状态的危重患者，多以烟雾病性脑室出血或高血压性丘脑出血破入脑室、基底节内侧尾状核头部出血破入脑室等原因为主，入院后因梗阻性脑积水病情变化快，在颅脑CT检查确诊脑室铸形梗阻性脑积水后，要争分夺秒率先积极实施双侧脑室外引流术以达到缓解急性梗阻性脑积水的目的，很多危重患者多能病情快速好转，有些甚至术前双侧瞳孔散大患者亦有可能在24小时内恢复意识，关键是梗阻性脑积水造成的病情危重一定不要轻言放弃，一定尽快实施双侧脑室外引流来管控颅内压。待生命体征相对平稳后，可术后当日立即或限期（术后24-72小时内）行脑血管造影进一步明确诊断，利于下一步治疗。确诊烟雾病患者一般推荐出血后2月再行颞浅动脉-大脑中动脉皮层支搭桥术。
通过此策略，我们救治了很多入院时看似希望不大的危重患者最后竟然恢复到生活近乎自理的理想程度，最深的体会就是全脑室铸形急性梗阻性脑积水患者不要轻言放弃，危急时刻双侧脑室外引流（配合尿激酶的使用）要比神经内镜清除脑室内积血在管控颅内压挽救生命层面更简单、更迅速、更有效！术后同样是实施可控性脑脊液引流颅内压监测措施。
图1234是前天手术的动脉瘤复发破裂出血导致的较重SAH患者，造影确诊为原右侧后交通动脉瘤复发（十年前外院做过动脉瘤栓塞），再次弹簧圈裸栓后置入EVD，通过刻度杆（自行设计，已伴随我们使用十几年）调节引流瓶高度来达到控制脑脊液释放量的目的，从而达到管控颅内压在6-8mmHg的理想水平。目前患者意识恢复良好，言语清晰，四肢肌力正常。计划明日再复查CT，只要导水管、三脑室及室间孔位置通畅就可考虑一侧拔管，ICP监测再持续2天后转出NICU。
图1
图2
图3
图4
分享一例动脉瘤患者，术后1小时（图5）、动脉瘤栓塞术后12小时复查头颅CT（图6）提示：脑积水，脑室扩张，术前、术中动脉瘤破裂致广泛蛛网膜下腔出血，此时最佳选择侧脑室外引流+监测颅内压，也可选择颅内压监测下行腰穿释放血性脑脊液，但若单纯选择腰穿释放血性脑脊液，因为颅内压极高，实际测量颅内压400mmH20，相当于30mmHg，也就是说颅内压极高，释放脑脊液过程中，患者心率下降10次以下，停止放液后心率恢复，若该患者选择腰大池置管出现心率下降，观察不到位就很危险了。
个人总结针对颅内高压患者腰穿注意事项：患者烦躁需提前镇静、穿刺前使用甘露醇、选择9号细针穿刺，穿刺过程中随时关注心率的变化，心率变化比呼吸敏感。
图5：术中动脉瘤破裂，紧急填圈，破裂堵住。
图6
腰大池置管引流术
腰穿置管脑脊液引流术临床常用，通过促进脑脊液的循环更新，起到降低颅内压、引流炎性或血性脑脊液、改善弥漫性轴索损伤患者预后等作用，而引流量过多可导致脑疝等严重并发症。
1、经验总结：
（1）引流量个体化：
文献建议引流量为200—300ml/d（儿童<100ml/d），我们体会其中存在着明显的个体差异，如本组4例引流量均在此范围内，而其中1例患者24h引流量仅为150ml就发生了全脑肿胀，所以200~300ml/d仅是一个参考量，每个患者均应根据不同原发病以及原有颅内压水平，按引流目的严格监控。颅内压监测是神经外科监测常用技术之一，可根据颅内压的变化调节引流量，从而维持一个正常而平稳的颅内压。但因基层医院设备及技术水平不足，颅内压的平稳控制仍依赖于医护人员通过观察患者瞳孔、意识、尿量等因素，特别是当患者有骨窗存在时，颅骨缺损导致硬膜腔变形，使大脑皮层及颅内静脉回流因大气压直接作用而改变，从而产生对脑脊液动力学的虹吸效应，稍不注意引流量就会增多。
（2）无流速调节装置（改装腰大池引流装置）：
腰穿置管引流的主要目的是引流血性或炎性脑脊液，除了在动脉瘤开颅夹闭降低颅内压力便于分离侧裂之后，一般不用于降低颅内压，所以引流要求缓慢而平稳，但因引流装置上无流速调节装置，引流量的多少依靠引流高度的调整而调节，难免会造成引流速度忽高忽低，当单位时间内流速过快，使得单位时间内引流量相对过多，便可造成低颅压。
（3）引流装置的改变：
我们应用体外引流管材质为橡胶，组织相容性较好，可长期保留，而且管径粗，血性脑脊液不易堵塞管腔，引流效果较好，但流速较快，且此组件上无相应调速装置，根据引流量调节引流高度时易出现引流过度的问题。
（4）患者病情危重：
伴有头晕、呕吐、精神障碍、自主神经症状的体位性头痛是低颅压的最突出的临床症状，同时可有耳鸣、听力障碍、视野缺损、复视、眼震等，因本组患者病情危重，患者不能向医生自述自主症状，从而错过及时纠正的最佳时机，本组即为低颅压向脑疝进展，继而发展到早期的、可逆性的脑疝节段。
2、出现脑疝时的诊断：
诊断非常关键，要求准确及时，只有在脑疝尚未发展到不可逆阶段，甚至在刚出现低颅压时能及时发现，才能为之后的处理提供机会。诊断需注意以下几点：
（1）可有头晕、呕吐、精神障碍、体位性头痛等低颅压表现或原有病情稳定后突发的意识障碍加深及新的、迟发性的神经功能减退等脑疝症状。
（2）明确的病史及病因。此类患者有明确外伤、出血或手术、颅内感染等病史，病情突变与置管引流在时间上有前后顺序与相关性，且发展迅速。
（3）引流量偏多。这不仅包括24h引流量也包括单位时间即时引流量，但有较明显的个体差异。
（4）CT可表现为全脑肿胀，颅内脑沟变浅环池消失；当出现中线偏移时，中线往往特征性地偏向健侧，且骨窗压力不高，表现为典型的反常性脑疝。
（5）采取相应措施后要密切观察病情变化，病情好转可反向证明诊断正确。往往患者病情及影像表现改善迅速，一般6h即可有变化，24h后可恢复，这与高颅压引起的脑疝明显不同。当无效或病情加重时要及时开颅减压。诊断明确者，发现及时，处理得当，一般预后较好。在没有颅内压监测手段的基层医院，密切观察及及时准确的诊断至关重要。
3、诊断明确后如何处理
诊断明确后应该以快速恢复颅内压、保护脑组织为主要目的。具体处理方法如下：
（1）抬高引流袋高度，减少引流量。根据患者病情变化及引流量的多少，随时调节高度。颅内压监测能更好地对临床医生提供指导，但在基层医院或无此条件的医疗机构，就要求临床医生密切观察，及时调整。我们体会，两次调整间隔时间越短，引流速度越均匀，可能发生引流过度的概率越小，所以我们严格控制在10ml／h，每小时一调整。
（2）停用甘露醇等降颅压药物，保持颅内适度颅内压，防止脑组织急性水肿，同时加大静脉补液，在患者心肾功能允许时每日静脉补液2000~3000ml。
（3）可应用速尿（呋塞米），减轻脑肿胀，提高颅内灌注压。
（4）应用激素，保护脑细胞膜，防止脑细胞崩解……当然，对于激素的应用尚存在争议旧。我们习惯于对此类患者在除外明确禁忌证之外，用地塞米松10mg，1 次／d，若病情需要较长时间应用时，则3d后减为5mg，1次／d，最多用至1周。本组6例未发生明确相关性并发症。因为病例数不多，再者经验有限，对于此类患者是否应该应用激素治疗以及激素用量用法等，尚需进一步研究。
（5）必要时闭管并鞘内注入生理盐水15ml。
（6）密切观察患者病情变化，及时复查头CT，并积极做好开颅减压的手术准备，当此种低颅压所致早期脑疝进展到不可逆阶段时要及时开颅手术，这就要求我们对患者的病情变化要及时发现及时处理。我们体会当患者CT示中线偏移<1cm时，可继续观察，当中线偏移>lcm，有大面积脑梗死或脑出血、脑水肿等明显占位病变或有瞳孔的改变、昏迷程度加深时，应开颅手术。本组6例经积极非手术治疗后，6h可有呼之发声、运动遵嘱等意识障碍转清的表现，24h基本恢复，提示我们积极非手术处理后分别在第6、12、24h行CT检查并随时做病情评估，在此时问段内病情未见好转甚至出现昏迷加深，或者有瞳孔改变、CT显示中线偏移>lcm、有大面积脑梗死及脑出血、脑水肿等明显占位病变要及时行开颅减压手术。
4、综上所述
腰穿置管过度引流致急性脑疝有其较为特征性的弥漫性脑肿胀及反常性脑疝等影像表现，在其可逆性阶段及时发现、及时处理，大多预后良好，不需开颅减压手术。
参考内容：
《神经精神界》作者：庞其军
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