01 | 病例介绍
患者男性，40岁。
主诉：高处坠落致意识丧失8小时。
现病史：患者同事诉8小时前患者因在工地干活不慎在高处坠落当即出现昏迷，呼之不应，无呕吐，遂被120急救送往当地医院，急诊头颅、胸部CT后给予脱水降颅压、止血及对症治疗。患者家属要求转往上级医院进一步治疗，遂急送来我院。
专科查体：GCS 5分，右侧瞳孔直径约2.0mm，左侧瞳孔直径约1.5mm，光反射消失。刺痛下肢体屈曲。
辅助检查：入院当天头部CT示：双侧额顶叶、左侧颞叶脑挫裂伤，最大截面约3.05×2.30cm，蛛网膜下腔出血。
02 | 诊断思路及方案
诊断：双侧额颞顶叶、左侧颞叶多发性大脑挫裂伤，创伤性颅内血肿，创伤性蛛网膜下出血，颅骨骨折。
诊疗思路：患者为中年男性，GCS评分5分，头部CT显示颅内多发脑挫裂伤，中线居中，双侧脑室变小。根据《颅脑创伤颅内压监测专家共识》强烈推荐：头部CT检查发现颅内异常（颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水、基底池受压等）急性重型颅脑创伤患者（GCS 3-8分）。《中国颅脑创伤外科手术指南》手术指征：（3）急性脑实质损伤患者，通过脱水等药物治疗后颅内压≥25mmHg，脑灌注压≤65mmHg，应该行外科手术治疗。
治疗方案：实施有创颅内压监测探头植入术，根据术中颅内压监测结果，决定是否进一步实施去骨瓣减压术。
术中情况：颅内压监测显示患者颅内压持续大于30mmHg。遂进一步去骨瓣减压。
03 | 术后情况
术后第一天复查头部CT显示，左侧额颞顶部骨质缺如，骨窗脑组织未见明显膨出，右侧侧脑室内见引流管。
患者术后当天，颅内压持续15mmHg-25mmHg之间，次日给予亚低温治疗。生命体征平稳，镇静状态，双侧瞳孔直径1.5mm，光反射迟钝，血压130/80mmHg-160/80mmHg。颅内压8mmHg-16mmHg，颅温34℃-34.3℃。
患者术后第7天复查头部CT并开始复温，（复温速度约1℃/24h)，颅内压逐渐开始升高。患者体温及颅温逐渐恢复至36℃，颅内压逐渐升高，最高达32mmHg，且持续20mmHg-24mmHg，心率100次/分-113次/分，血压波动较大，再次降低颅温至35℃，颅压逐渐下降。
术后第11天，镇静状态，双侧瞳孔直径2mm，光反射迟钝，再次复温，持续夹闭引流管，颅温逐步恢复至正常，颅压波动15mmHg-18mmHg，生命体征平稳，停止监测，拔除引流管。
脱机平稳后转入普通病房，可自主睁眼，简单遵嘱活动，双侧瞳孔2.5mm，光反射灵敏，生命体征平稳，随后转康复继续治疗。
术后4月颅骨修补
术后1年半随访
04 | 讨论
中国颅脑创伤年发生率为55/10万～64/10万，每年导致近10万人死亡，数十万人伤残，是严重的公共卫生问题；其中重型颅脑创伤(severe traumatic brain injury，sTBI)占颅脑创伤的13.0%～21.0%[1]。其发病率和致残率都较高。道路交通事故为主要致伤原因[2]。严重创伤性颅脑损伤(severe traumatic brain injury，sTBI)被定义为Glasgow评分<9分的TBI。sTBI所导致的继发颅脑损伤可降低存活神经的灌注、氧供、代谢，且代谢产物和毒素的清除能力减弱。其病理生理学机制为血管性水肿或细胞毒性水肿引起脑组织肿胀；同时，由于颅脑的密闭性，导致颅内压(intracranial pressure，ICP)增高，可引起脑疝，进一步使得局部缺血损伤、脑干受压[3]。持续升高的ICP是TBI后继发颅脑损伤的关键因素[4]。
ICP是颅内容物(脑组织、血液、脑脊液)对颅腔侧壁产生的压力。sTBI患者的ICP增高和(或)低血压均与不良预后相关[5ab]。目前仍缺乏临床随机对照试验来客观评价ICP监测与sTBI患者预后的关系。即便如此，当前多数研究结果仍支持有效控制sTBI的颅高压可改善患者预后，治疗无效的难治性颅高压会增加不良结局和病死率。关于ICP监测与预后的研究结果也不一致，有研究认为其可改善预后[5-7]，也有认为并不能从中获益，甚至可能增加病死率[8]。国内外颅脑外伤救治指南均推荐对GCS评分3-8分的重型颅脑损伤患者进行颅内压监测，以降低死亡率及致残风险，改善患者预后。快速评估颅内压(intracranial pressure，ICP)和有效降低ICP是治疗的关键，ICP监测手段的应用，已经成为sTBI临床管理中不可或缺的重要手段[9]。规范的去骨瓣减压技术可以增加颅内的代偿空间，降低ICP。
ICP监测首选脑室置入探头导管方法，其次依次为脑实质内、硬膜下和硬膜外。脑室内探头监测，能客观反应患者颅内压力，并实现量化，直观的表明患者病情情况。本例患者依据专家共识推荐，及时实施ICP监测，并根据指南推荐，进一步行去骨瓣减压，既避免由于经验不足导致延误治疗，也避免了凭经验开颅减压，过度治疗。诸多指南指出，术后分层控制升高的ICP对管理sTBI患者非常重要[3]。本例患者术后持续性监测颅内压，实时了解颅内压变化，采取阶梯式降压方案，尤其是术后第7日复温过程中，颅内压发生剧烈波动，随即在ICP实时监测下，及时调整治疗方案，降低颅内压，避免产生不良后果甚至治疗失败。综上所述，针对重型颅脑损伤患者，尤其是中线结构移位不明显，临床症状表现较重的患者，明确颅内压至关重要，脑室内ICP置入首选[10]。无明显占位效应的颅脑损伤昏迷患者，手术指征难以把握，通过ICP植入，实时监测颅内压数值，可以对急性期患者提供手术决策。术后持续性精准颅内压监测，可及时反应患者病情变化，指导临床用药，及时调整治疗方案。此外，应当重视术后脑脊液管理，加强术后颅内引流管护理，预防颅内感染的同时，可延长颅内压监测时间。
参考文献
1.
JiangJY, GaoGY, FengJF, et al. Traumatic brain injury in China[J]. Lancet Neurol, 2019，18(3)：286-295. DOI: 10.1016/S1474-4422(18)30469-1.
2.
DewanMC, RattaniA, GuptaS，et al.Estimating the global incidence of traumatic brain injury[J]．J Neurosurg2018: 1-18.DOI: 10.3171/2017.10.JNS17352.Online ahead of print.
3.
KochanekPM, TaskerRC, CarneyN，et al.Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury，Third Edition：Update of the Brain Trauma Foundation Guidelines[J]．Pediatr Crit Care Med，2019，20(3SSuppl 1): S1-S82.DOI: 10.1097/PCC.0000000000001735.
4.
AbrahamP, RennertRC, GabelBC，et al.ICP management in patients suffering from traumatic brain injury：a systematic review of randomized controlled trials[J]．Acta Neurochir (Wien)，2017，159(12): 2279-2287.DOI: 10.1007/s00701-017-3363-1.
5.
BennettTD, Riva-CambrinJ, KeenanHT，et al.Variation in intracranial pressure monitoring and outcomes in pediatric traumatic brain injury[J]．Arch Pediatr Adolesc Med，2012，166(7): 641-647.DOI: 10.1001/archpediatrics.2012.322.
6.
秦虎,汪永新,徐丹书,等. 脑室外引流和颅内压监测在创伤性急性弥漫性脑肿胀救治中的价值, 中华创伤杂志, 2017.11.1, 33(11): 990-993.
7.
秦虎;朱晓锋;汪永新,等.颅内压监测下骨瓣复位治疗单侧急性硬膜下血肿中的效果,中华创伤杂志, 2018.11. 34(11): 1021-1024.
8.
DelaplainPT, GrigorianA, LekawaM，et al.Intracranial pressure monitoring associated with increased mortality in pediatric brain injuries[J]．Pediatr Surg Int，2020，36(3): 391-398.DOI: 10.1007/s00383-020-04618-y.
9.
高国一，江基尧. 颅内压监测在颅脑创伤临床管理中的应用[J]．天津医药，2017，45(8)：803-805. DOI: 10.11958/20170664.
10.
秦虎;王增亮;汪永新,等.术中超声引导下对创伤异常脑室行脑室颅内压监测穿刺术的应用价值分析,中华神经医学杂志，2018.12. 17(12): 1241-1244.
术者介绍
汪永新 教授
新疆医科大学第一附属医院
二级教授 博士生导师
新疆医科大学第一附属医院神经外科中心主任
新疆医学会神经外科分会副主任委员
新疆神经外科研究所副所长
中国医师协会神经外科医师分会委员
中华医学会数字医学分会委员
中国神经重症管理协作组常委
中国医师协会神外医师分会小儿神外专家委员会委员
中国抗癌协会神经肿瘤分会委员
《中华神经外科杂志英文版》通讯编委
擅长应用内镜及显微镜治疗各种神经系统肿瘤、狭颅症、复杂颅面畸形综合征、脊髓脊膜膨出、颅脑寄生虫病、脑积水、脑瘫和重型颅脑损伤等疑难病种
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秦虎 副主任医师
新疆医科大学第一附属医院
博士，副主任医师
中国老年医学学会神经医学分会青年委员
中华创伤杂志青年学术委员会委员。
主要从事颅脑创伤、胶质瘤、脑膜瘤、颅内感染、植物人促醒，自发性脑出血等疾病的诊治。在新疆率先开展以ICP为导向治疗重型颅脑损伤；基于影像后处理构建可视化技术及3D打印技术应用于神经外科各类疾病的辅助治疗。主持并参加国家自然科学基金2项，自治区级、厅局级自然科学基金5项、校级课题4项。先后在国内外杂志上发表论文20余篇。获得2022年新疆维吾尔自治区科技成果三等奖、2021年新疆医科大学第一附属医院优秀青年人才、2020 年改善医疗服务行动计划第六季全国医院擂台赛北部赛区十大人气案例、2019年中华医学会神经外科学分会第十八次学术会议优秀论文奖、2019年脑脊液管理大赛北方赛区二等奖，2019年新疆医科大学第一附属医院优秀青年医师等荣誉称号。
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新疆医科大学第一附属医院 神经外科
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