一、大脑中动脉动脉瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为大脑中动脉动脉瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情为未破裂动脉瘤或者破裂动脉瘤Hunt&Hess1～3级患者，行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:39.51）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1. 临床表现
（1）破裂动脉瘤：
①动脉瘤破裂出血症状：大脑中动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;
②脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；
③癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作;
④脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水;
（2）未破裂动脉瘤：
可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。
2.辅助检查
（1）头颅CT：
是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：
①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;
②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;
③梗死;
④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素;
⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤;
⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在侧裂及鞍上池，侧裂周围额颞叶伴有血肿者高度怀疑大脑中动脉动脉瘤。
（2）数字减影脑血管造影（DSA）：
目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外，DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。
（3）CT脑血管造影（CTA）：
多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。对于无法行急诊DSA检查的治疗中心可行CTA初步明确诊断。CTA可用于动脉瘤手术后的随访。
（4）头颅MRI：
对于大动脉瘤应行头颅MRI检查。磁共振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤以及动脉瘤手术后的随访。
（5）腰椎穿刺：
SAH最敏感的检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.诊断为大脑中动脉动脉瘤，有明确手术适应证需手术治疗，手术方法是行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建的病例。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：I67.108 /Q28.3大脑中动脉动脉瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）术前准备≤4天
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规，血型。
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（3）心电图、胸部X线平片。
（4）全脑血管造影DSA或CTA。
（5）头颅CT扫描。
2.根据患者病情，必要时行头颅MRI，心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。
（六）预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。建议使用第一代、第二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（七）手术日为入院后≤5天
1.麻醉方式：
气管插管全身麻醉。
2.手术方式：
额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术。
3.手术置入物：
动脉瘤夹，硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，动脉瘤包裹材料，引流系统。
4.术中用药：
抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用激素、脱水药物及抗癫痫药物。
5.输血：
根据手术失血情况决定。
（八）术后住院恢复8天
1.必须复查的检查项目：全脑血管造影DSA或CTA，头颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。
2.术后用药：抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等。
3.每2～3天手术切口换药1次。
4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
5.根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。
（九）出院标准
1.患者病情稳定，生命体征平稳。
2.体温正常，各项化验无明显异常，手术切口愈合良好。
3.复查全脑血管DSA或者CTA显示动脉瘤夹闭满意。
4.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和（或）合并症，可以转院继续康复治疗。
（十）变异及原因分析
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后神经系统感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、大脑中动脉动脉瘤临床路径表单
