部分资料来源一刘新峰教授书

颅内动脉瘤的介入治疗

1、动脉瘤的治疗选择

动脉瘤的发生机理目前尚不清楚。根据发生原因，颅内动脉瘤可归为以下几类：先天缺陷性动脉瘤，因为动脉管壁肌层的先天缺陷引起·最为常见：动脉硬化或高血压性动脉瘤以梭形动脉瘤多见；剥离性动脉瘤，如壁间动脉瘤，动脉黏液瘤，夹层动脉瘤等；威染性动脉瘤，主要是真菌感染，也称 “霉菌性动脉瘤”；创伤性动脉瘤，因外伤引起。

动脉瘤血管内治疗的操作方法与技术

(1)弹簧圈栓塞动脉瘤

1)弹簧圈栓塞系统：

弹簧圈栓塞系统主要由软的铂金合金以及其附着的不锈钢逆送金属丝构成。根据松软度、型号、螺旋直径以及K度进行分类，目前有多种弹簧圈可供选择，其中有波士顿科学公司的CDC和Matrix强生公司的Orbit,Microvenlion公司的Mic-roplex和 Hydrocoil以及EV3公司的EDC和Axium等。

新一代的弹簧圈材料具有二维模式、三维模式、涂层材料以及复杂的螺旋模式，以便更加精确地消除动脉瘤瘤腔。

弹簧圈系统的解脱方式 分成电解脱、水解脱及机械解脱。

机械解脱指弹簧圈填塞稳定后，将输送导丝尾端标记点处折断，轻轻会拉导丝中的牵引丝，一般>3克的拉力就可将导丝和弹簧圈解脱。

2）单纯弹簧圈栓塞技术（裸填）：

单纯弹簧圈栓塞技术中主要包括微导丝、微导管塑形技术、三维成篮技术及分部填塞技术。

微导丝、微导管塑形技术：即是根据动脉瘤与载瘤动脉的解剖关系将微导丝、微导管头端进行塑形，使之更容易超选，便于进入动脉瘤。且在弹簧圈填塞时微导管能更稳定。

三维成篮技术

是指第一枚弹簧圈填塞时通过调整形成二维形状，并尽可能封堵动脉瘤瘤口，弹簧圈尽可能紧贴动脉瘤壁，防止弹簧圈外窜。这样有利于后续的弹簧圈填塞。

分部填塞技术

主要针对细长形或不规则形动脉瘤，填塞时分部分进行填塞，最终达到致密栓塞的目的（图18.2）。

如下左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤手术过程。

图18-2大脑中动脉瘤单纯弹簧圈填塞技术。

在操作中，首先选好工作角度，工作角度能够清晰显示动脉瘤和载瘤动脉，当微导管在微导丝导引下置入动脉瘤腔内，在路图下置入弹簧圈，填入弹簧圈时可将动脉血压降低15%~20%。

成蓝:第一个弹簧圈的直径应大于瘤颈，等于或者稍大于瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤腔内能紧贴瘤壁盘成篮状。

在栓塞中可使用多个大小相近或者不同的弹簧圈填塞致密，填塞满意后进行解脱。当动脉瘤被最大限度闭塞或手术医生考虑如继续填塞会导致动脉瘤破裂、载瘤动脉面临闭塞等风险时，应当结束手术。

第一个弹簧去选择小于动脉瘤最大径1～2mm的为宜。比如说这个瘤子它是个5x5mm的，那肯定一般就选5的圈：比如说它是个2x4mm·激进一点你就选4了，如果说保守一些基本上会选到3，再保守的2.5，基本上这么选，就是基本上可能就是测量的一般就是垂直测量，就是最长直径和最短直径这样取个平均值，这样选直径，然后长就根据个人情况，比如说那个瘤子不是特别规则，可能选的会稍微短一点。如果说瘤子比较规则比较圆的话，这种可能就会长一点，然后就一次到位，就第一个肯定一般选3D，就是成蓝，大略是这样选。

如材料：

微导丝 Ev3103-0606-200；

微导管 EV3 FA-55150-1030

弹簧圈输送微导管 EV3 145-5091-150颅内支撑导管     RFXQ72-115-08MP

第一个可解脱弹簧圈 Ev3 APB-2.5-6-3D-ES

可解脱弹簧圈    Ev3 APB-2-3-HX-ES

可解脱弹赞圈    Ev3 APB-1.5-3-3D-ES

3)支架辅助弹簧圈栓塞技术：

支架辅助弹簧圈栓塞技术的运用使原来不能栓塞的复杂动脉瘤及宽颈动脉瘤成为可能。

目前应用于颅内的支架均为自膨胀支架，主要有Neuroform (美国波士顿科学公司）.Solitaire (EV3公司）、Enterprise（强生公司)等。

以往操作上通常先将支架推送至动脉瘤口释放，然后再将微导丝携带微导管从支架网孔内超选进入动脉瘤，最后依次填塞弹簧圈，直至动脉瘤致密填塞。

支架的应用目的 可防止弹簧圈脱入载瘤动脉内，亦可以改变动脉瘤内的血液动力学，从而促进动脉瘤腔内血栓的形成。但是支架置入后使得血栓及栓子出现的可能性增大，故围手术期需应用抗凝及抗血小板治疗。

目前支架辅助弹簧圈栓塞术 常采用支架后释放技术：

即先将微导管超选进入动脉瘤，再将支架完全释放或部分释放，使微导管处于支架外，最后从微导管填塞弹簧圈（图18-3）。

该技术适用于宽颈动脉瘤和梭形动脉瘤。

箭头所指为Eterprise支架标记。

4)球囊辅助弹簧圈栓塞技术：

球囊辅助弹簧圈栓塞技术通常又称重塑形技术。术中将顺应性球囊在微导丝导引下送至动脉瘤口，同时将微导管超选进入动脉瘤，充盈球囊封堵动脉瘤口后，于微导管内填塞弹簧圈，在每一枚弹簧圈解脱之前，将球囊抽瘪，造影观察弹簧 圈在动脉瘤内是否稳定，如弹簧圈无移位等异常，将其解脱后，再继续在球囊充盈下填塞弹簧圈，直至动脉瘤致密填塞（图18.4）。

目前通常使用的球囊主要是EV3公司的顺应性球囊Hyperglide和高顺应性球囊Hyperform。

该技术适用于宽颈动脉瘤。

对瘤颈特别宽或梭形动脉瘤应选用支架辅助技术。

文献报道，应用球囊辅助技术的动脉瘤填塞率为77%～83%，但术中动脉瘤的破裂出血率高达5%，是普通栓塞技术的两倍。！！！

5）双导管填塞技术：

双导管填塞技术 主要运用于球囊和支架辅助均难以完成的宽颈动脉瘤的填塞。手术中将两根微导管先后置入到动脉瘤内，从两根微导管内依次填塞弹簧圈，并始终保持其中一根微导管内的弹簧圈不解脱，直至动脉瘤完全闭塞，再将弹簧圈全部解脱。

双导管技术在防止弹簧圈突入载瘤动脉的可靠性方面不如球囊辅助和支架辅助技术。

下图18-5双导管填塞技术。

(2) 液体栓塞剂栓塞动脉瘤：

ONXY胶作为EV3公司生产的新型液体栓塞材料，因其不会粘管，可用于一些大型动脉瘤的栓塞。

通常是将微导管超选进入动脉瘤，用球囊封堵瘤口后从微导管内注入ONYX胶，以达到保证载瘤动脉通畅而动脉瘤闭塞的目的。由于欠缺大规模病例和长期随访资料来评估这一治疗技术，所以还未广泛应用于临床。目前常用栓塞剂的规格是ONYX HD 500

（3）血流转向装置治疗动脉瘤：

以往的实验研究显示血管内支架覆盖动脉瘤口后，可以减慢动脉瘤内的血流，促进动脉瘤内的血栓形成·但常用于临床的支架因网丝过细、网孔过大对血流的影响很小，很难达到治疗的目的。临床上会使用重叠支架或特制的密网孔支架作为血流转向装置治疗动脉瘤。目前这种治疗多用于复杂性未破裂动脉瘤或夹层动脉瘤。

（4）载瘤动脉闭塞治疗颅内动脉瘤：载瘤动脉闭塞治疗颅内动脉瘤主要分为主干型动瘤的载瘤动脉闭塞和末梢型动脉瘤的载瘤动脉闭塞。

如闭塞主干型动脉瘤的载瘤动脉应在术前行血管造影，评估侧支循环的代偿能力，必要时行球囊闭塞试验加以验证。在行闭塞试验时，需有良好心电监护，在正常血压下片球囊临时闭塞载瘤动脉数分钟至半小时，如无神经系统障碍，降低血压至正常值的2/3后再行观察。如果术前评估显不侧支循环良好，可选择球囊或弹簧圈闭塞动脉瘤和载瘤动脉。使用球囊闭塞时应选择合适的球囊型号，放置于动脉瘤近端，也可放置于动脉瘤颈处。有时可使用两个球囊以便获得更好的保护，从而防止因血流的冲击而发生球囊移位。使用弹簧圈闭塞时通常将动脉瘤及载瘤动脉一并闭塞。

如闭塞末梢型动脉瘤的载瘤动脉时，应判断该血管的供血区域是否重要及侧支循环代偿情况。当其供血区域有侧支循环代偿或不位于重要的功能区，才考虑闭塞载瘤动脉闭塞末梢型动脉瘤的载瘤动脉，通常使用弹簧圈或液态栓塞剂将动脉瘤和载瘤动脉一起闭塞。

（5）带膜支架治疗颅内动脉瘤：

带膜支架可治疗颅内动脉瘤，但由于颅内血管扭曲分支较多，带膜支架的使用非常局限，且长期疗效难以确定。因此，目前尚末广泛使用。其释放过程，与冠脉球囊膨胀型支架的释放过程相似(图18-6)

术后管理:

所有患者术后均需在麻醉监护室观察，待苏醒后转至神经外科重症监护病房监护过夜。术后24小时内需严格心电监护，并每小时评估神经系统功能。

根据术中的 情况确定术后是否抗凝及抗血小板聚集治疗。必要时行头颅CT检查，了解有无出血、梗死 及脑积水等颅内并发症，并给予积极的处理。

常见并发症及处理

颅内动脉瘤血管内治疗的术后并发症原因是多方面的，常与手术者的技术和经验、动脉瘤的位置、大小、形状以及破裂与否有关。

主要的并发症有：

血栓形成：文献报道动脉瘤血管内治疗后血栓形成的发生率为2.5%-26%，MRI弥散成像(DWI)能发现无症状的梗死或症状性梗死引起的一过性脑缺血改变高达60%～80%。

血栓形成最主要的原因 是术中导管及弹簧圈处理不当，未使用足够抗凝处理等。此并发症在需要辅助技术的宽颈动脉瘤处理中发生率更高。

其中第一个和最后一个弹簧圈的放置是否妥当是血形成关键因素。

第一个弹簧圈放置时应尽可能的轻柔并且迅速，减少尝试次数，从而减弱对动脉瘤内已形成的血栓或弹簧圈內血栓的刺激；

最后一个弹簧圈放置时，应避免勉强放入已填致密的瘤颈部，以免破坏载瘤动脉管壁，造成后续血栓的形成。

预防措施：

主要包括术中、术后严密监测患者肝素化程度及全程抗凝。

如发现弹贫圈部分拖入载瘤动脉内或使用支架辅助弹贫圈栓塞，可延长肝素抗凝时间至术后72小时，并应用抗血小板聚集药物至少6周；

如果术中发现瘤腔内有不稳定血栓，可用支架辅助将血栓限制于瘤腔内；

如动脉内血栓已形成，需用尿激前等溶栓药物行动脉内溶栓治疗。动脉瘤术中破裂：文献报道动脉瘤血管内治疗术中破裂的发生率大概为2%~8%。主要发生于微导管超选进入动脉瘤内及填塞弹簧圈的阶段。

该并发症的发生主要与术者的经验密切相关 同样的，放置第一个及最后一个弹簧圈与动脉瘤破裂的关系最为密切。

第一个弹簧圈的选择需将对动脉瘤壁的张力减至最小为宜，因此亲水的柔软的弹簧圈是首选，且选择小于动脉瘤最大径1~2mm的为宜；最后一个弹簧圈放置时不宜过于勉强。

一旦发生动脉瘤破裂，切忌撤出微导管、导引导管或者弹簧圈等，应中和肝素，严密监护，控制血压。

如果在放置微导管时出现动脉瘤破裂，则需快速置入弹簧圈以减少经破口流出的血流；如发生于放置弹簧圈过程中，需继续置入弹簧圈直至出血动脉瘤闭塞，出血停止。

术中可予甘露醇脱水，术后立即行头颅CT检查，了解出血量。

血管痉挛：常见于血管内导管、导丝的刺激。

弹簧圈解旋、移位一旦发生，应尽可能将弹簧圈取出，无法取出时，可给予升压、抗凝等治疗，位置明确的可开颅取出。

颈内动脉瘤填塞手术视频：

中间导管通路建设

微导管置于载瘤动脉远端为辅助做准备

弹簧圈成蓝容易外窜

多次偿试成蓝仍外窜不稳定

置入支架辅助

支架辅助下稳定成蓝填塞

继续分部分填塞

仍有部分造影剂窜动，继续填充

填塞充实。