原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是一种中枢神经系统局限性非霍奇金淋巴瘤，其组织病理学诊断主要为大B细胞淋巴瘤。为了为医疗专业人员提供具体的、循证的建议，促进对PCNSL患者更规范、有效、安全的治疗，由中华医学会神经外科分会和中国抗癌协会恶性血液学会专家组成的专家组共同达成了循证共识。

在全面查阅文献和系统回顾的基础上，进行了两轮德尔菲(Delphi)讨论，得出如下建议:

PCNSL患者应尽可能安全、全面地通过多模态断层引导活检或微创手术获得组织病理学标本。如果患者的状况允许，在活检之前，应该对疑似PCNSL患者停用皮质类固醇，或不对于患者使用皮质类固醇。在必要的时间点进行全身PET-CT检查时，应进行MRI(增强和DWI)诊断和评估PCNSL患者。微型精神状态检查可用于临床管理中对认知功能的评估。新诊断的PCNSL患者应采用以大剂量甲氨蝶呤为基础的联合方案，并可在诱导治疗中使用含利妥昔单抗的方案。自体干细胞移植可作为巩固治疗。难治性或复发性PCNSL患者可用伊布替尼（ibrutinib）联合或不联合大剂量化疗作为再诱导治疗（ re-induction therapy）。

立体定向放射外科可用于对化疗无效，之前接受过全脑放疗的患有限的复发病变的PCNSL患者（Stereotactic radiosurgery can be used for PCNSL patients with a limited recurrent lesion who were refractory to chemotherapy and have previously received whole-brain radiotherapy）。

疑似原发性玻璃体视网膜淋巴瘤(primary vitreoretinal lymphoma，PVRL)的患者应通过玻璃体活检（vitreous biopsy）进行诊断。原发性玻璃体视网膜淋巴瘤（PVRL）或原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）患者并发玻璃体视网膜淋巴瘤（VRL）可采用全身和局部联合治疗。

背景

原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是一种节外（ extra-nodal）非霍奇金淋巴瘤( non-Hodgkin lymphoma，NHL)，其累及范围局限于大脑、脊髓、颅神经、软脑膜（meninges and vit）和玻璃体视网膜（vitreo-retina）。这是一种比较罕见的肿瘤，约占NHLs的1%，颅内肿瘤的3%。病理学上，95%以上的PCNSL患者为弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)，在《世界卫生组织(WHO)造血和淋巴组织肿瘤分类2016[World Health Organization (WHO) Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid tissues 2016]》和《WHO中枢神经系统肿瘤分类2021[WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System 20215]》中被列为独立实体。因此，本共识中的建议专门关注PCNS DLBCLs。PCNSL的组织学诊断主要基于免疫组化检测、细胞计数分析、细胞因子检测、免疫球蛋白重链(immunoglobulin heavy chain，IgH)基因重排分析、聚合酶链反应(polymerase chain reactionPCR)检测和高通量基因组测序（high-throughput genome sequencing）。因为需要有效穿透分子量<400- 600D的血脑屏障(BBB),在CNS内达到有效浓度，很少有药物适用于治疗PCNSL。因此，治疗DLBCLs的标准方案，如利妥昔单抗(rituximab ,R)、环磷酰胺(cyclophosphamide,)、多柔比星（doxorubicin)、长春新碱（doxorubicin）和强的松（prednisone）(R-CHOP)，在PCNSL患者中没有产生良好的反应。因此，对PCNSL的临床管理需要一个专门的循证专家共识。

PCNSL的诊断和治疗已有一些临床共识/指南，包括英国神经肿瘤学会(the British Neuro-Oncology Society，BNOS)(2011年发表)、欧洲神经肿瘤学会(the European Association for Neuro-Oncology，EANO)(2015年)和英国血液学学会(the British Society for Haematology，BSH)(2019年)发布的指南。在美国，国家综合癌症网络(NCCN)定期更新他们的指南。然而，目前中国国内尚无专门针对PCNSL的临床实践循证共识。关于PCNSL的建议于2020年首次被纳入中国临床肿瘤学会(CSCO)发布的淋巴恶性肿瘤建议中，并于2021年和2022年得到更新。

此外，从共识建议中获益的需要仍未得到满足。BNOS和EANO发布的指南可能已经过时，中国临床肿瘤学会(CSCO)和NCCN（美国国立癌症综合网络）的建议是作为淋巴瘤或中枢神经系统癌症指南的一部分制定和发布的，其中一些指南提供的建议没有证据解释。CSCO的原发性眼内淋巴瘤指南只涉及诊断评估，不包括治疗。针对这些空白，中华医学会中华神经外科分会（the Chinese Neurosurgical Society of the Chinese Medical Association，CNSCMA)）和中国抗癌协会血液恶性肿瘤学会（the Society of Hematological Malignancies of the Chinese Anti-Cancer Association ，SHM-CACA)）联合发起了一个多学科团队，就PCNSL问题达成了以循证证据为基础的共识(以下简称“共识”)。

CNS-CMA和SHM-CACA发起并主导了这一共识的产生。有若干工作组促进共识，每个工作组都有具体的作用和职责:共识指导委员会、利益冲突管理委员会、秘书处、专家共识小组、循证证据评估小组和外部审查小组。CNS-CMA和SHM-CACA都是通过评估专家在日常工作和以往发表的文献中治疗PCNSL的经验来推荐专家的。专家共识小组包括来自中国不同地理区域和学科，包括神经外科、血液科、神经病科、眼科、肿瘤学、放射治疗、影像学、病理学、循证医学、药理学和卫生经济学，的专家。共识小组的所有成员在开始参与共识之前完成了一份利益披露表。4名以前未参与共识拟订的专家应邀审查共识草案。

感兴趣的临床问题(clinical questions，CQs)的重要性由共识成员通过电子邮件问卷进行评分。经过两轮调查，11个CQs被优先排序并提交给证据搜索和评估(附加文件1)。一份高质量、最新的系统综述形成了所有建议的基础(详细检索策略见附加文件2)。如果在已发表的文献中无法找到这样的综述，则更新现有的综述或进行新的综述。所有关注感兴趣CQs的荟萃分析或系统综述数据均列于补充材料(附加文件3)。还使用GRADE系统来确定建议的强度(强或弱)(表1)。经过两轮德尔菲(Delphi)，综合考虑循证证据的质量、患者偏好和价值观、损益平衡、资源利用、公平性、和可接受性(表2，附加文件4)。

表1推荐的循证质量和力度。 

表2推荐的摘要。

诊断方法

活组织检查

推荐:我们建议尽可能安全、全面地通过多模态断层引导活检或微创手术获取PCNSL患者的组织病理学标本(2C)。

在PCNSL患者中，多发性病变很常见，其通常累及大脑深部组织。切除这些深部病变可能导致术后神经功能障碍。如果存在囊肿或肿瘤边缘不清，手术将更具挑战性。因此，不推荐PCNSL患者通过接受切除术获得病理标本。在一些研究报告中，接受切除术(全切除或次全切除)的患者术后6个月完全缓解(CR)的机会更大。但活检组与切除组间OS无明显改善，且开颅切除术与高的并发症发生率相关。然而，这些研究大多质量较低，且是在目前的化疗广泛应用之前进行的。由于大剂量(high-dose ，HD)甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)化疗可使PCNSL达到最佳的细胞减少效果，手术目的是为了获得足够的标本用于诊断，而不是切除肿瘤块，以维持患者的神经功能和提高其生活质量(QoL)。

通过更新Labak等人在2019年发表的系统综述，并分析共22项回顾性研究，PCNSL切除患者与活检患者的并发症发生率无显著差异(RR = 1.00, 95% CI 0.65 -1.54, P = 0.244)。考虑到近年来切除、化疗、放疗和活检技术的巨大变化，分别对2010年前后发表的研究进行分析。两个时间段切除与活检的并发症发生率差异无统计学意义(2010年以前，RR = 1.00, 95% CI 0.44-2.30, P = 0.102;2010年以后，RR = 1.00, 95% CI 0.60-1.65, P = 0.403)。在我们更新的Labak综述中，确定了近5年发表的8篇论文:都表明手术切除可能带来更多的获益。然而，这些研究大多没有分析术后神经功能障碍，有些还包括接受HD-MTX作为标准化疗广泛应用前的病例(附加文件3:CQ 1)。因此，为了获得病理标本并做出诊断，应更多地关注患者的安全，而不是PCNSL细胞减少，以便进行化疗。

此外，这些开颅切除术的早期研究是在广泛使用MR成像、神经导航和荧光引导手术之前进行的，所有这些都提高了当前神经外科技术的安全性。考虑到早期研究证据水平低，切除深部病变后神经功能障碍发生率高，以及其他指南/共识和当前临床实践经验的建议，我们建议多模式断层引导活检或微创手术获取病理标本。对于神经功能能很好维持的浅表单发病变，可考虑行全切除术而非次全切除术。

术前皮质类固醇治疗

推荐:如果患者情况允许，我们建议在活检前停用或不给疑似PCNSL患者使用皮质类固醇(1C)。我们建议，如果患者的状况允许，在活检前至少2周，疑似原发性玻璃体视网膜淋巴瘤(PVRL)的患者应停用皮质类固醇(2D)。

对皮质类固醇的管理是PCNSL治疗方案的主要组成部分，因为它降低了脑疝风险患者的颅内压。以前被误诊为葡萄膜炎的PVRL患者通常接受皮质类固醇来缓解症状。然而，皮质类固醇可诱导淋巴细胞凋亡或溶解，导致病理学家在类固醇治疗后难以作出准确诊断。BSH(2019)、EANO(2015)和NCCN(2012)指南均建议在活检前停用皮质类固醇。如果术前使用类固醇，需要通过增强MRI重新评估肿瘤病变。尚无前瞻性对照研究关注PCNSL患者活检前是否应停用皮质类固醇(附文3:CQ 2)。一些回顾性研究显示皮质类固醇对病理诊断的准确性无显著影响。然而，这些研究都有局限性，降低了证据的质量。因此，它们没有被用来支持这项建议。一项对25例术前接受类固醇治疗的PCNSL(2-30天，平均5天)的回顾性研究显示，25例患者中只有13例发生了单次活检的诊断准确性。另一项回顾性研究分析了76例PCNSL患者，其中32例采用开颅手术活检，44例采用立体定向活检。结果显示，33.3%接受类固醇治疗≦1周的患者诊断假阴性，57.1%接受类固醇治疗>1周的患者诊断假阴性。一些病例报告(2006年，n = 4 ；1990年，n = 2)还表明皮质类固醇会影响病理诊断的准确性。

一项回顾性研究分析了术前类固醇治疗平均5天的PCNSL患者，只有1/18的患者没有进行诊断活检，这表明术前短期类固醇治疗不会干扰病理诊断。皮质类固醇治疗组颅内病变的大小无法控制可能是得出这一结论的原因之一，表明证据的质量较低。一些研究得出的结论没有证据支持。例如，一项研究分析了135名在活检前接受类固醇治疗的患者和20名未接受类固醇治疗的患者，非类固醇治疗组的PCNSL诊出率高于类固醇治疗组(5/20比15/135)。然而，作者得出结论，两组之间没有差异(P = 0.99)。在其他有4-8例患者的研究中也看到了类似的结果。由于这些研究的质量不高，我们没有在推荐中使用它们。

考虑到活检和病理在诊断中的重要作用，如果患者的病情允许停用皮质类固醇，我们推荐对经增强MRI成像证实有颅内肿瘤的患者暂停（suspending）使用皮质类固醇。对于使用皮质类固醇治疗后无法再识别颅内肿瘤的患者，建议停用皮质类固醇，并通过MRI成像密切监测。如果肿瘤复发或进展，也应进行活检。

关于皮质类固醇应该停药多长时间的问题，目前还没有研究皮质类固醇停药的最佳持续时间。合格研究的停药时间从术前1天到6个月不等。两篇综述建议活检前停用类固醇至少一周。然而，两个国际专家共识小组(2021和2009)推荐在诊断性玻璃体切除术前暂停皮质类固醇至少两周。为了提供更可靠的证据，未来还需要有精心设计的前瞻性研究。

影像检查

推荐:我们推荐用MRI(增强和DWI)对PCNSL患者进行诊断和评估(1B)。我们建议使用全身PET-CT在特定时间点，如初诊时或复发时对PCNSL患者进行评估(2B)。

影像学检查可无创显示颅内病变的位置、大小和形状，有助于PCNSL的诊断、分期和反应监测。诊断PCNSL时的影像学表现因患者的免疫状态而异。一些文献研究比较了免疫功能正常患者和免疫功能低下患者MRI成像的详细表现:PCNSL的典型表现为颅内单发或多发病变，后者在免疫缺陷患者中更为常见。肿瘤肿块常发源于幕上额颞叶的深层白质，侵袭近端中线结构，如基底神经节和胼胝体。有些病人也有眼内淋巴瘤。MRI图像通常显示病变分布于头颅脑室周围结构，边界清晰，瘤周轻度至中度水肿。在免疫正常的患者中，增强扫描常表现为“拳头（fist）”、“切口（incision）”或“有角（angular）”征，而大多数免疫缺陷患者表现为环形强化。然而，与免疫反应和放化疗相关的出血和钙化在PCNSL中是不典型的。

此外，功能MRI成像，如弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像、磁共振波谱(MRS)和磁敏感加权成像(SWI)有助于区分免疫缺陷患者的PCNSL与胶质母细胞瘤(GBM)、颅内转移瘤和弓形虫感染（Tomoxoplasma Gondii infection）。然而，罕见的PCNSL病理类型，如血管内淋巴瘤，很难通过影像学诊断。在PCNSL治疗和监测包括缓解、进展和复发的过程中，推荐常规增强MRI。

PET-CT对PCNSL病变很敏感，可以帮助确定肿瘤的范围和周围组织的任何累及。PCNSL中FDG的摄取高于GBM和转移性脑瘤。因此，在时间点上，如初次诊断时和疑似复发时，推荐PET-CT作为PCNSL的诊断和分期方法之一。不同影像学检查之间的互补性可以提高诊断和评价的准确性。需要研究成像方式的成本效益。

没有研究比较MRI和全身PET-CT对PCNSL患者的偏好(附加文件3:CQ 3)。有一项系统综述关注PET-CT对PCNSL患者的诊断效率。纳入29项合格研究，结果显示FDGPET(CT)对PCNSL的诊断敏感性和特异性分别为87% (95% CI 83-90%)和85% (95% CI 81-88%)。阳性预测值、阴性预测值和诊断OR值分别为84% (95% CI 81-88%)、87% (95% CI 84 90%)和29.78 (95% CI 18.34-48.35)。结果表明，治疗前PET-CT对具有免疫能力的PCNSL患者的诊断准确性较高。另一项诊断研究(2010)显示，所有具有典型MRI表现的PCNSL病变在PET-CT中均表现有强烈的FDG摄取。然而，对于不典型PCNSL患者，对FDG摄取的分析不足以发现颅内病变。不典型病变的半定量FDG摄取值(SUVmax)和定量FDG流入率常数(K_i)明显低于典型MRI表现[Semiquantitative FDG uptake values (SUVmax) and quantitative FDG influx rate constants (K_i) in atypical lesion were significantly lower than those in typical MRI presentations]。只有K₃值有助于区分PCNSL与炎症或其他肿瘤(典型vs不典型vs炎症:0.106±0.032 min^-1 vs 0.102±0.030 min^-1 vs 0.064±0.014 min^-1, P <0.01)。PET-CT与MRI联合应用可提高PCNSL与GBM鉴别的准确性。

2021年2月，国际原发性中枢神经系统淋巴瘤协作组( International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group ，IPCG)发表了一份共识声明，推荐对PCNSL患者进行MRI和PET成像，以改善诊断和治疗反应评估。一项比较不同时间点PET-CT和MRI效率的研究显示，8例患者中有6例PET-CT和MRI表现一致。在治疗后的长期随访中，1例患者复发，PETCT比MRI早9周发现复发病灶。

认知功能评估

推荐（recommendation）:我们建议使用MMSE(简易精神状态检查,mini-mental state examination)来评估PCNSL患者管理中的认知功能(2B)。

肿瘤本身和与治疗相关的神经毒性都会影响PCNSL患者的认知功能，导致生活质量下降和社交能力受限。因此，对PCNSL患者的管理应充分考虑治疗方案的临床净获益（the net clinical benefits of the treatment regimen），其中认知功能评估是必要的。推荐对患者的认知功能和生活质量进行评估，并进行终身随访。在临床实践中，认知障碍的定义是，根据年龄、性别、教育程度调整后，测试分数比给定测试的标准分布的平均值低≥1.5 SD（the definition of cognitive impairment is a test score ≥ 1.5 SD worse than the mean of a given test’s normative distribution, adjusted for age, sex and education）。建议使用简易状态检查(MMSE)对PCNSL患者的基本认知功能进行筛查和评估，MMSE是最常用的认知功能筛查测试，因为其操作简单、容易操作。其他综合认知测试集，包括对记忆、注意力、执行功能和视觉空间能力的评估（the evaluation of memory, attention, executive function and visuospatial ability,），可酌情推荐（recommended as appropriate）。

接受认知障碍临床试验的PCNSL患者应在治疗前、治疗中和治疗后使用神经认知测试组对认知功能进行详细评估。一般来说，一套神经认知评估包括7项标准化测试，涵盖对疾病和治疗反应敏感的多个领域(例如，注意力/执行功能、语言记忆/命名、视觉空间能力)[attention/executive function, language memory/naming, visuospatial ability)]以及一份生活质量问卷(a QoL questionnaire)。认知功能的每个具体方面可以通过一到两个测试来解决，测试时间总共为30到60分钟。

对2018年之后出版的系统综述进行了更新。我们的系统综述纳入了42项研究，包括4项随机对照试验(RCT)和38项队列研究(n = 1990)(附加文件3:CQ 4)。与基线状态相比，诱导化疗后PCNSL患者的认知功能和健康相关生活质量(HRQoL)有所改善。在接受免疫化疗或静脉和鞘内化疗的患者中观察到类似的效果。目前尚不明确放射治疗对认知功能的影响。相比标准剂量的WBRT，减低剂量（Dose-reduced）的WBRT似乎对认知功能没有负面影响。

2019年发表的一项随机对照试验评估了接受WBRT或ASCT巩固治疗的PCNSL患者的认知功能。结果显示，接受WBRT的患者中，超过一半的患者认知功能下降，而接受ASCT的患者在随访期间执行功能有所改善。2021年发表的另一项临床试验比较了接受减低剂量放疗、化疗和利妥昔单抗治疗的患者的认知功能端点。与放疗后不久比较，2年后所有神经认知区域的测试得分均有统计学改善;但临床仅运动速度有所改善，平均得分仍低于正常人群。值得注意的是，神经认知领域的得分在2年的随访中保持稳定。

考虑到IPCG（国际原发性中枢神经系统淋巴瘤协作组）和BSH（英国血液学学会）(2018)的建议以及中国神经认知测试的可用性，我们总结了适合中国PCNSL患者的认知功能测试集(表3)。认知功能测试推荐的筛查工具为MMSE和蒙特利尔认知评估( Montreal Cognitive Assessment ，MoCA)，推荐用EORTC（欧洲癌症治疗研究组织）生活质量问卷评估患者生活质量（QoL）。一套系统而全面的评估工具应该涵盖认知功能的各个子认知领域，包括语言记忆(语言学习测试华山修订版)、注意力(Stroop测试、数字跨度测试)、执行能力(Stroop测试)、视觉空间能力(时钟绘制、Rey-Osterrieth复杂图形测试)等。

表3对PCNSL患者基线的和随访时的神经认知评估的推荐。

有两项系统综述确定评估PCNSL的认知领域和测试。一项由Correa等人进行，另一项由van der Meulen等人进行。证据评价组采用并综合其结果作为推荐检验。

时间:每次测试需要持续的时间。MMSE:简易精神状态检查。MoCA:蒙特利尔认知评估。IQ：智商，AVLT;华山版听力语言学习测试，BNT:波士顿命名测试，QoL生活质量

诱导治疗

方案

推荐:如果患者适合（be fit for）化疗,我们推荐新诊断的PCNSL患者应接受基于HD-MTX的联合方案治疗(1B)。联合疗法可以是利妥昔单抗(rituximab)(2C)，阿糖胞苷(cytarabine)(2B)， TMZ(替莫唑胺) (2C)，或其他可以穿过血脑屏障(2C)的药物。

甲氨蝶呤（MTX）是治疗PCNSL的主要药物。穿透血脑屏障的甲氨喋呤静脉注射剂量一般为1-8 g/m²，脑脊液（CSF）细胞毒性浓度(cytotoxic concentration)>3 g/m。因此，对充分水化和碱化的患者来说，3-3.5 g/m²的甲氨蝶呤通常耐受良好，且是有效的，然后再行叶酸解救（when followed by leucovorin rescue）。

快速输注(2-3小时)可以使脑脊液(CSF)的治疗浓度更好，中国的一个专家组建议输注持续时间为3 - 4小时。大多数RCT每3 - 4周进行诱导治疗，共4 - 6个周期，但对最佳周期数没有达成共识。具体来说，EANO(欧洲神经肿瘤学会European Association for Neuro-Oncology，[原文误])建议静脉输注HD-MTX超过2-3小时，诱导治疗包括2-3周/周期，至少4-6个周期(一个很好的实践点)。然而，如果患者不能耐受基于HD-MTX的化疗，则可以考虑放疗作为替代治疗。当患者不适合全身化疗时，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南也推荐WBRT作为诱导治疗的最佳选择。

在以前的研究中已经报道了多种组合，包括HD-MTX与利妥昔单抗、TMZ(替莫唑胺）、异环磷酰胺（ifosfamide）、HD-阿糖胞苷（ifosfamide）、噻替派(thiotepa，T)、卡莫司汀（carmustine）、替尼泊苷（teniposide）、甲基苄嗪（procarbazine）和长春新碱（vincristine）。阿糖胞苷或利妥昔单抗联合甲氨蝶呤的方案对缓解率有好处。与双联或三联治疗相比，四联或五联方案获得了更高的缓解率（Compared to dual or triple therapy,four- or five-drug regimens have achieved higher remission rates）。

对16项符合条件的随机对照试验（RCT）(其中11项研究在中国进行)进行了系统评价。荟萃分析显示，双联、三联、四联或五联方案的ORR（客观有效率）分别约为0.7、0.79和0.85。与无利妥昔单抗的方案相比，在基于MTX的化疗中加入利妥昔单抗的ORR更高(RR = 1.31, 95% CI 1.20-1.43, P<0.001)和改善PFS (HR = 0.84, 95% CI 0.73-0.96, P = 0.009)，但OS(总体生存率)无显著差异(HR = 0.89, 95% CI 0.78-1.02, P = 0.09)。同样，HD-阿糖胞苷和HD-MTX方案获得较高的CR率(RR = 1.66, 95% CI 1.19-2.32, P = 0.003)，但与单一HD-MTX方案相比，PR、OS和PFS无显著差异。然而，在评价替莫唑胺的随机对照试验中发现了一个矛盾的结果。Omuro等的一项研究显示，在老年患者中，MTX + P（强的松）+长春新碱+阿糖胞苷的中位OS明显高于MTX + TMZ (31 m[个月] vs 14 m, 95% CI 12.2 35.8 vs 95% CI 8.1-28.4)[53]。另一项研究显示MTX + TMZ组的ORR高于MTX + WBRT组的(83.3% vs. 54.2%，X² = 4.752, P <0.05)。

应该仔细考虑含MTX方案的毒性，特别是对于有肾脏疾病史的老年脆弱患者(older, fragile patients)，治疗前需要进行全面评估。在HD-MTX输注前后，需要充分的水化、碱化、叶酸解救和监测血清MTX浓度（Adequate hydration, alkalization,leucovorin rescue and monitoring of serum MTX concentration are required before and after HD-MTX infusion.）。考虑接受甲氨蝶呤方案的患者每天尿量应至少为2000 - 3000 mL/m²，并且对于肌酐清除率<30ml/min的患者不应使用HD-甲氨蝶呤。目前，根据基线肾功能的MTX减量方法尚无普遍接受的指南，减量方案也未达成一致。在HD-MTX给药后24、48和72小时监测血清甲氨蝶呤浓度将有助于早期发现延迟的甲氨蝶呤清除。

另一种与HD-MTX相关的毒性是急性肝损伤，通常发生在给药后的1 - 3天，通常表现为转氨酶短暂升高。在转氨酶和胆红素恢复到正常水平之前，不应使用调整剂量的HD-MTX。特别是，应谨慎对肝硬化患者应用HD-MTX。

以基于MTX的四联方案比双联/三联方案更常见与治疗相关不良事件(AEs)。约60%的患者联合化疗后发生3 - 4级不良事件，感染是死亡的主要原因。中性粒细胞减少、血小板减少和贫血在HD-阿糖胞苷和HD-MTX联合方案中很常见，在接受四联方案的患者中，72%的血液学不良事件的严重程度增加到3 - 4级。

对于老年PCNSL患者，中国专家共识(2019)建议，不应考虑将HD-MTX作为50 - 60岁患者的常规治疗，不应用于≥60岁的患者。然而，英国专家建议，HD-MTX治疗的可行性应由患者的PS（一般表现状态）来决定，年龄本身不应是治疗决定的一个因素。此外，一些研究表明，老年PCNSL患者可以从HD-MTX治疗中获益。PCNSL是一种发生在中老年人的疾病，综合老年病学评估有助于对患者的总体状况进行评估，从而有助于制定适当的个体化治疗方案。

利妥昔单抗

推荐:我们建议对新诊断的PCNS-DLBCL（弥漫大B细胞淋巴瘤）患者可以在诱导治疗中使用包含利妥昔单抗的方案进行治疗(2C)。

利妥昔单抗，靶向CD20抗体，是治疗成熟B细胞NHL（非霍奇金淋巴瘤）的标准成分，可显著改善B细胞NHL的PFS（无进展生存期）和OS（总体生存期）。NCCN(2021)、CSCO(2021)和BSH(2018)指南均将利妥昔单抗联合HD-MTX作为诱导方案。利妥昔单抗联合化疗可显著提高新诊断患者的缓解率和PFS，且不会增加SAEs（严重不良事件）的风险。然而，研究并没有显示OS的获益。这支持了在新诊断患者中早期应用利妥昔单抗，可能是因为淋巴瘤浸润对血脑屏障的破坏增强了利妥昔单抗的穿透能力。因此，对于新诊断的PCNSL患者，推荐利妥昔单抗(375 mg/m²)联合HD-MTX作为一线诱导治疗。然而，考虑到利妥昔单抗并没有显示出对总体生存率的益处，也应对患者的经济状况予以考虑。

对13项研究进行系统综述(2项RCT和11项回顾性队列研究，n = 1222)。结果显示，与未使用利妥昔单抗的方案相比，使用利妥昔单抗的PCNSL患者(9项研究中采用375 mg/m², 3项研究中采用500 mg/m²)的ORR有显著性提高(RR = 1.22, 95% CI 1.12 -1.32, P <0.001)， CR率(RR = 1.34, 95% CI 1.18-1.51, P<0.001)和PFS (HR = 0.73, 95% CI 0.61-0.88, P = 0.001)。但两组OS差异无统计学意义(HR = 0.82, 95% CI 0.67-1.01, P = 0.06)。关于利妥昔单抗治疗PCNSL的安全性，在我们的分析中，中性粒细胞减少症、血小板减少症、贫血、肝毒性(RR = 1.01, 95% CI 0.69 1.47, P = 0.98)和肾毒性(RR = 1.42, 95% CI 0.60 3.39, P = 0.42)等不良事件（AEs）均无显著差异。

巩固治疗

建议:与非减低剂量WBRT相比，我们建议适合预处理化疗（conditioning

chemotherapy）(2C)的PCNSL患者可以使用ASCT（自体干细胞移植）作为巩固治疗。

对于达到CR或未确诊CR(CRu，CR unconfirmed)的患者，包括伴ASCT、WBRT和非清髓方案（non-myeloablative regimens）的清髓化疗（myeloablative chemotherapy）在内的巩固治疗能够提高治疗效果和患者生存率。其中，WBRT是PCNSL患者的常规巩固治疗。然而，迟发性神经毒性和神经认知功能和生活质量下降的风险限制了其广泛应用。相反，近10年来，ASCT已被公认为一种新的巩固治疗方法，用于年龄小于70岁、器官功能充足、表现状态良好的PCNSL患者。鉴于基于噻替派的方案对患者神经功能和生活质量的优势，以及与非减低剂量(≥36 Gy) WBRT相当的治疗效果，推荐采用基于噻替派（thiotepa）的预处理方案。然而，应该注意ASCT的血液学不良事件的高发生率和与治疗相关死亡率的可能性。也要将费用和患者的经济状况考虑在内。

对6项研究(2项随机对照研究，1项非随机对照研究，1项队列研究，2项病例系列研究，n = 535)进行系统综述。荟萃分析结果显示，作为巩固治疗，ASCT和非减量WBRT具有相似的ORR、2年PFS和2年OS。ASCT治疗的患者中性粒细胞减少症(neutropenia)(RR = 13.28, 95% CI 5.16-34.15, P<0.001)，血小板减少症（thrombocytopenia ）(RR = 26.55，95% CI 6.81-103.59, P<0.001)、贫血(anemia)(RR = 9.01, 95% CI 2.20-36.88, P = 0.002)、发热(fever)(RR = 14.22, 95% CI 1.94-104.09, P = 0.009)、胃肠道不良事件(gastrointestinal AEs )(RR = 21.83, 95% CI 1.32-361.77, P = 0.03)、粘膜炎（mucositis）(RR = 29.42, 95% CI 1.80-480.16, P = 0.02)等3/4级AE（不良事件）发生率明显升高。在肝、肾和心脏损伤、急性神经毒性和与治疗相关死亡率方面无显著差异。

IELSG（国际结外淋巴瘤研究组）32试验比较了2017年30例WBRT患者和27例ASCT患者的神经心理功能。分析分别分为巩固治疗后不久和2年后的早期和晚期效应。两种巩固方法均显示神经心理功能迅速改善。特别是ASCT组在ASCT后即刻的视觉构建能力（visual construction ability）(Rey复杂图形复制[Rey Complex Figure Copy])、注意力和执行功能（attention and executive function）(连线轨迹追踪测试[Trail Making TestA]、Trail Making Test B、Trail Making Test B-A、音素语言流畅性[phoneme language fluency])和2年随访时的长期记忆（long-term memory）(Rey 延缓回忆听觉词语学习测试Rey Auditory Verbal Learning Test delayed Recall[原文误])均有显著改善。威斯康星卡片分类测验（Wisconsin Card Sorting Test）显示WBRT组的注意和执行功能明显受损。2019年，PERCIS研究显示，在≦60岁的PCNSL患者中，ASCT往往是巩固治疗的首选。超过一半接受ASCT治疗的患者表现出了神经心理学评分的改善，而超过一半接受WBRT治疗的患者测试得分较低。

根据有限的研究数量，在神经功能损伤方面，减低剂量的WBRT似乎比非减低剂量的WBRT毒性更小，并显示出与ASCT类似的反应。目前，在全身诱导治疗中，对于达到低于CR的患者，建议使用高达36 Gy的WBRT，使照射大体病变的推量增加到总共45 Gy（up to 36 Gy of WBRT with a boost to gross disease to a total of 45 Gy is recommended to the patients who achieve less than CR in systemic induction therapy）。因此，对于获得CR/CRu但不能耐受ASCT治疗的PCNSL患者，鉴于对神经毒性和治疗效果的平衡，可考虑将减低剂量的WBRT (<23.4 Gy)作为巩固治疗策略之一。但目前尚无研究直接比较WBRT和ASCT剂量对治疗效果和AE的影响。

PCNSL是中老年患者的常见病，有一定数量的PCNSL患者无法耐受清髓化疗或不接受与WBRT 相关神经毒性的风险。非清髓治疗方案，如HD 阿糖胞苷、依托泊苷(etoposide,)或常规HD-MTX治疗可作为这些患者巩固治疗的替代选择。对于清髓性和非清髓性巩固之间的最佳选择，目前尚无明确的共识。精心设计的对巩固策略的分层研究将有助于为临床决策提供更多的证据。

对复发/难治性患者的治疗

对于复发/难治性(relapsed/refractory，R/R) PCNSL没有特别首选的标准方案。治疗方案的选择取决于缓解持续时间和既往治疗（the remission duration and prior treatment ）。对于缓解持续时间超过1年的患者，可以应用基于HD- MTX治疗重新治疗。对甲氨蝶呤难治或复发<1年（ refractory to MTX or relapsed < 1 year），可选择伊布替尼（ibrutinib）等Bruton酪氨酸激酶(BTK,Bruton’s tyrosine kinase)抑制剂系统治疗、WBRT(全脑放疗)，大剂量化疗伴干细胞解救作为替代选择（high-dose chemotherapy with stem cell rescue can be the alternative choices）。

Bruton酪氨酸激酶抑制剂(BTKi)

推荐:我们建议对难治性或复发性PCNSL患者可使用伊布替尼（ibrutinib）联合或不联合大剂量化疗作为再诱导治疗(2C)。

B细胞受体信号传递异常是B细胞恶性肿瘤发生发展的关键，其中Bruton酪氨酸激酶(Bruton’s tyrosine kinase, BTK)起着至关重要的作用。BTK抑制剂(BTKi)是一种新型药物，在治疗成熟B细胞恶性肿瘤和自身免疫性疾病方面表现出极大的优势。因此，BTKi治疗中枢神经系统淋巴瘤需要临床指导。

目前在中国有三种BTK抑制剂:伊布替尼、奥布替尼（orelabrutinib,）和泽布替尼（zanubrutinib）。经校正蛋白结合率（protein binding rate）后，伊布替尼的脑脊液/血浆比为28.7%。在常规治疗剂量下，奥布替尼在复发和难治性PCNSL患者中也显示出良好的脑脊液分布。在已发表的研究中，伊布替尼是难治性/复发性PCNSL患者中最常被研究的BTKi，剂量为560-840 mg / d（天）。然而，尚未确定伊布替尼治疗中枢神经系统淋巴瘤的最佳剂量。对于已批准的适应证，建议伊布替尼560 mg/天，用于治疗中枢神经系统淋巴瘤。

系统综述包括18项研究(1项队列研究，7例病例报告/病例系列，1项非随机对照研究，9项会议摘要，n = 242)。附加文件3,CQ 8)。结果显示包含伊布替尼方案的ORR为74% (95% CI 66-83%)，提示伊布替尼对PCNSL患者有效。以基于伊布替尼治疗的CR和PR分别为47% (95% CI 34- 59%)和26% (95% CI 17-35%)。其中伊布替尼单药或联合方案的ORR分别为66% (95% CI 53-79%)和86% (95% CI 79-93%)， CR率分别为26% (95% CI 16-35%)和54% (95% CI 40-68%)。

大多数AE为血液毒性，伊布替尼联合化疗发生较多。只有一项非随机研究报道了另一种BTKi，替拉布替尼（tirabrutinib）治疗难治性/复发性(R/R) PCNSL (n = 44)。64%(28/44)的患者获得了缓解，CR和PR率分别为34%和29.5%，中位PFS（无进展生存期）为2.9个月。我们没有将这项研究纳入这一共识，因为tirabrutinib尚未在中国获得批准。对于目前在中国可用的另外两种BTKi，在一项回顾性研究或病例系列中分别报道了23例和16例使用奥布替尼或泽布替尼治疗的CNSL患者。需要对PCNSL的BTKi结果进行随访。另一项系统综述评估了伊布替尼在DLBCL中的效果，纳入了13项研究(1项随机对照试验，8项单臂临床试验，2项回顾性研究，2项正在进行的临床试验，n = 1445)。结果显示，治疗组患者的中位PFS和OS分别为4.54个月和12.7个月，总有效率、CR和PR分别为57.9%、35.0%和20.1%。这些数据表明，伊布替尼可以改善非GCB（生发中心B细胞来源）DLBCLs（弥漫性大B细胞淋巴瘤）和R/R CNS（难治/复发中枢神经系统）淋巴瘤的治疗反应，这支持了我们关于其在该疾病中具有活性的结论。

值得注意的是，BTKi具有包括感染、出血、腹泻、心房颤动和皮疹（infection, hemorrhage, diarrhea, atrial fibrillation and skin rash）在内的AE，这是由于B细胞功能受到抑制和与不相关靶点结合而产生的脱靶效应（off-target effects）。如果在诱导治疗中只使用BTKi，缓解时间可能较短。由于奥布替尼（orelabrutinib）和泽布替尼（zanubrutinib）已经减轻了脱靶效应，预计未来将有更多关于在PCNSL患者中BTKi的应用证据。

立体定向放射外科治疗

推荐:我们建议立体定向放射外科可用于PCNSL患者有限复发病变，化疗无效，之前接受过WBRT (2D)。

在HD-MTX被广泛接受为骨干化疗（the chemotherapy backbone）之前，WBRT曾是PCNSL的标准治疗方法。然而，从神经认知损伤的代价来看，抢救性WBRT的获益已经得到重新评估。对于复发或化疗难治性病变且既往接受过WBRT的患者，全脑重复放疗的耐受剂量是有限的，可能会导致严重的AE。立体定向放射外科(SRS)是一种针对相对有限的病灶进行聚焦剂量的放射治疗，从而降低周围正常组织的受辐射强度，减轻重复放疗的不良反应。几项小样本量的临床研究表明，SRS，包括分割立体定向放疗和单次SRS，可在难治性、局限性PCNSL中获得更好的临床疗效和更小的毒性。然而，这些研究大多是病例系列或病例报告，缺乏对照比较。应注意如何定义局部病变:在已发表的文献中，一般定义为不超过2个病灶，总体积小于4cm³[译者：查阅参考文献和下文，原文误]。

系统综述包括5项研究(3个病例系列和2个病例报告，n = 70)。附加文件3,CQ 9)显示，对于局部复发或难治性PCNSL, 78.6 - 88.9%的患者在SRS后达到缓解(CR+PR)，而11.1%的患者保持稳定或进展。中位PFS为3-32.1个月，中位OS为7.7-15个月。未观察到明显的与辐射相关毒性。中位肿瘤体积3.5 - 6.7 cm³的患者中，肿瘤>4 cm³ 的OS较短。

原发性玻璃体视网膜淋巴瘤(Primary vitreoretinal lymphoma，PVRL)

诊断方法 （Diagnostic approach）

推荐:我们建议对疑似PVRL的患者应通过玻璃体活检进行诊断(2D)。

PVRL的诊断需要明确识别眼内恶性淋巴样细胞（malignant lymphoidcells）。获取眼内标本的方法包括前房穿刺（anterior chamber paracentesis,）、诊断性玻璃体活检(diagnostic vitreous biopsy)、视网膜活检(retinal biopsy)、脉络膜视网膜活检(chorioretinal biopsy)和眼球摘除术(eyeball enucleation)。最常见的方法是前房穿刺和玻璃体活检。前房穿刺术的费用比玻璃体活检术低，而且更容易进行。然而，一些PVRL患者无实质病变，淋巴瘤细胞容易变性，而玻璃体切除术可有多个玻璃体标本进行细胞病理学检测，有助于确保准确诊断。所有的组织学技术都能提高检测效率，辅助PVRL的诊断。此外，玻璃体切除术对PVRL有一定的治疗作用。目前还没有比较这两种方法的良好的诊断研究。因此，目前没有证据表明诊断性玻璃体活检优于房水穿刺（aqueous humor puncture）。

我们进行了荟萃分析，共包括5项研究(1项队列研究和4项病例系列研究)。附加文件3:CQ 10)。在确诊为VRL的患者的65份房水与玻璃体标本中，8份房水VRL阳性(0-66.7%)，9份玻璃体标本VRL阳性(1.9-66.7%)。在VRL未配对样本中，33个房水样本中13个VRL阳性(20.0-66.7%)，38个玻璃体样品中27个VRL阳性(44.4-80.0%)。在另一项对167例疑似葡萄膜炎（uveitis）患者的研究中，51个玻璃体标本中47个经细胞学和流式细胞术分析为VRL阳性，45个房水样本中40个经IL-10检测为VRL阳性(50 pg/ml被认为为阳性，敏感性为89%，特异性为93%)。在上述研究中，由于细胞因子检测只是淋巴瘤浸润的间接指标，部分房水样本因样本量不足而未进行细胞学检查，导致诊断VRL的不确定性。房水穿刺的诊断效率有待进一步验证。

治疗

推荐:我们建议对PVRL患者或并发VRL的PCNSL患者可以采用全身和局部联合治疗(2C)。

PVRL或PCNSL合并眼内受累者的传统治疗包括全身化疗、WBRT和ASCT（自体干细胞移植）。近年来，包括眼内化疗和眼放射治疗在内的局部治疗在实践中得到了更广泛的应用。全身或局部治疗均可缓解症状和眼内肿瘤。然而，在不同的研究中包括PFS、无失效生存期(FFS)、总体生存期（OS）、中枢神经系统（CNS）/眼内复发在内的结果有所不同。一些研究表明，全身和局部联合治疗可以延长PFS和FFS，但不影响OS。因此，对于伴有PVRL且双眼受累的患者，以及伴有PCNSL且并发VRL的患者，应采取全身治疗与局部治疗相结合的方法。应定期检查受影响的眼睛，以监测化疗或放疗引起的眼部毒性，如出现严重眼部毒性，应暂停局部治疗。对于单侧PVRL患者，可考虑单侧局部治疗。然而，由于活组织检查前经常使用类固醇治疗来缓解VRL的症状，很难排除假阴性的病理结果。如果患者双眼均有症状，则需谨慎诊断单侧PVRL(良好实践声明[statement of good practice])。

系统综述7项研究(1项单臂临床试验，6项队列研究，n = 503)。附加文件3:CQ 11)。一项队列研究分析了PVRL或并发VRL患者全身治疗、局部治疗和全身和局部联合治疗的结果(n = 69)。结果显示，联合入路与较好的FFS (P = 0.002)和CNS无复发生存率(CNS- RFS, P = 0.003)相关。此外，在本研究中，ASCT显示了较好的生存获益和OS，提示强化全身治疗可能改善PVRL或PCNSL和并发VRL患者的预后。另一项回顾性研究(n = 221)显示，采用全身策略的局部辅助治疗是PFS的独立预测因子(HR = 1.69, 95% CI 1.12-2.54, P = 0.01)，但不影响OS。多因素分析显示，患者年龄是OS的独立预测因素(HR = 1.04, 95% CI 1.02 1.05, P<0.0005)。

关于局部治疗与全身治疗的优势，一项回顾性队列研究(n = 22)显示中位PFS分别为5.5个月和12个月，提示全身治疗有助于延长PFS。在患者PFS或CNS无淋巴瘤生存方面，全身和局部联合治疗也优于局部治疗（Combined systemic and local treatment was also superior to local strategy on patients’ PFS or CNS lymphoma-free survival）。

然而，一些回顾性研究并没有显示患者预后与治疗类型之间的联系。有趣的是，这两项研究都是基于多中心合作。其中一项是来自国际原发中枢神经系统淋巴瘤协作组的报告。诊断患者不仅有大B细胞，也有T细胞或未特指的（The patients were diagnosed not only with large B cells but also T cells or not specified），将WBRT和全身治疗归为一类，并与局部治疗进行比较。另一项是欧洲一项关于PVR-DLBCLs的17个中心的研究。在该研究中，全身治疗包括CHOP-专用（exclusive）化疗、ASCT（自体干细胞移植）和WBRT（全脑放疗）。因此，不准确的诊断和不一致的治疗策略可能导致不确定的结论（inaccurate diagnosis and inconsistent therapy strategy may result in an uncertain conclusion）。

诊疗流程图

见图1和图2。

图1诊治流程图。新诊断和复发/难治性PCNSL患者的常见诊断、评估和治疗方案。

图2 PCNSL管理链接表。术前类固醇治疗、诊断后评估、诱导治疗、巩固治疗和复发/难治性患者治疗的附加信息

对未来研究的建议

免疫细胞治疗的应用

嵌合抗原受体(Chimeric antigen receptor，CAR)-T细胞作为一种“活性药物”能够穿透血脑屏障（BBB），并已成功用于治疗R/R DLBCL（难治/复发弥漫大B细胞淋巴瘤）。对CAR-T细胞在PCNSL中的应用仍存在争议，因为CAR-T细胞灌注可能导致严重的神经毒性，这是由颅内单核/巨噬细胞介导的细胞因子释放和肿瘤外靶向血脑屏障损伤引起的（of CAR-T cells may cause severe neurotoxicity, which is resulted from intracranial monocyte/macrophage-mediated cytokine release and off-tumor targeted BBB damage）。

与CAR-T细胞相关脑病综合征(CAR-T cell-related encephalopathy syndrome，CRES)，也被称为与免疫细胞相关神经毒性综合征(immune cell-associated neurotoxicity syndrome，ICANS)的发生可以是两期的，其中第一阶段与细胞灌注后5天内的细胞因子释放综合征(cytokine release syndrome，CRS)同时发生，而第二阶段则在此之后。在一些患者中，CAR-T输注后4 - 5周内可观察到迟发性中枢神经系统功能障碍。罹患CRES的患者可表现出如头痛、谵妄、焦虑、震颤、失语、意识水平下降和脑水肿（such as headache, delirium, anxiety, tremor, aphasia, decreased level of consciousness and cerebral edema）等各种中枢神经系统症状，。据报道，包括CARTOX10、与改良CAR-T相关脑病综合征(modified CAR-T related encephalopathy syndrome，mCRES)和美国移植和细胞治疗学会(American Society for Transplantation and Cellular Therapy，ASTCT)量表在内的分级工具在评价CRES的严重程度方面优于美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准(CTCAE)。

最近，一些研究表明，对具有可控与免疫细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的难治性CNSL患者，CD19CART治疗疗效有效（had effective outcome）。一项前瞻性I/II期研究采用FDA批准的(0.6-6.0)10⁸个CAR-T细胞剂量的司利弗明(tisagenlecleucel，tissa -cel)治疗R/R PCNSL患者。中期随访12.2个月，7/12例患者观察到6例完全缓解（CRs）和1例部分缓解(PR)。即使7例患者在发病中期（at the mediumonset）注射后4天发生1级CRS（细胞因子释放综合征），也不需要托珠单抗（tocilizumab）。分别有3例、2例和1例患者观察到出现1级-3级ICANS（与免疫细胞相关神经毒性综合征），所有患者都至少接受了一剂地塞米松（received at least one dose of dexamethasone）。一项回顾性研究报道了一个用CAR-T细胞治疗R/R PCNSL患者的队列，其中7例患者接受司利弗明（tisa-cel）治疗，2例患者接受阿基伦赛 (axicabtagene ciloleucel，axis -cel)治疗。9例患者中有5例(2例阿基伦赛，3例司利弗明)发生CR, 1例(司利弗明)为PR。输注后中期起病（Medium onsets）的CRS和ICANS分别为5天和8天。9例中的2例患者(1例阿基伦赛，1例司利弗明)发生的ICANS ≥3级。在另一项纳入CD19+ R/R NHL和慢性淋巴细胞白血病患者的回顾性队列中，CAR结构体包含CD28共刺激结构域和共表达的截断表皮生长因子受体（In another retrospective cohort enrolling patients with CD19+ R/R NHL and chronic lymphocytic leukemia），用于生成CD19CAR-T细胞。5例诊断为PCNSL。其中5/5例患者发生超过（>）1级的CRS或CRES患者，其中2例接受托珠单抗或地塞米松治疗(tocilizumab or dexamethasone treatment)。上述研究均未报道与治疗相关死亡率。

考虑到对治疗获益和副作用的平衡，CD19CAR-T细胞已被证明是治疗R/R PCNSL的有前途的工具。最佳输注时间、剂量和对ICNAS的预防措施有待进一步确定。

分子诊断技术的应用

包括形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学(morphology, immunology, cytogenetics, and molecular biology，MICM)在内的分型系统已广泛应用于多种造血恶性肿瘤（hematopoietic malignancies）的诊断、预后和疗效评价。然而，在PCNSL领域，MICM在诊断和预后方面的应用远远落后于其他疾病。需要研究来指导新技术的最佳使用，如基因定位、PET-MRI和循环肿瘤DNA (circulating tumor DNA，ctDNA)检测脑脊液(CSF)在诊断、预后和疗效评估中的应用。

小分子靶向药物的应用

近年来，各种小分子靶向药物的应用显著改善了淋巴瘤患者的生存和预后，特别是在B细胞淋巴瘤中。然而，只有少数研究关注PCNSL，特别是对新诊断的患者。需要设计良好的随机对照试验，检查靶向治疗结合化疗。

巩固治疗中减低剂量WBRT与ASCT的对比

由于与放疗相关的对中枢神经系统的副作用，标准剂量WBRT已被减低剂量的WBRT所取代。在这一专家共识中，我们证明，就神经功能而言，标准剂量WBRT在巩固方面不如ASCT。然而，没有研究比较剂量减低剂量WBRT和ASCT作为巩固治疗的疗效潜力和安全性。需要进行临床研究来解决这个问题。

维持治疗

PCNSL是DLBCL的一种特殊亚型，因此，不应完全采用全身性DLBCL的治疗原则。目前，不推荐对在R-CHOP诱导方案4-6个周期后获得CR的DLBCL患者进行维持治疗。然而，PCNSL的预后远差于全身性DLBCL。至于维持治疗是否对PCNSL患者有益处，以及哪种治疗对PCNSL患者有益处，这个问题仍有待解决。

PCNSL的真实世界循证证据

由于中国的人口基数，PCNSL病例的绝对数目远远大于其他国家。然而，在中国进行的临床研究很少。对中国PCNSL患者的发病率、诊断、治疗和反应评价的真实世界多中心研究将有助于为未来的临床实践提供推荐建议。

结论

本共识旨在供血液科医生、神经外科医生、肿瘤科医生、神经内科医生、眼科医生、放射治疗科医生、病理科医生、诊断影像学医生、临床药师和其他参与PCNSL诊断、治疗和管理的专业人员使用。共识的目标受众（target audience）是PCNSL患者。

PCNSL是一种罕见的局限于中枢神经系统的淋巴结外NHL，这一共识将填补临床实践的空白，有助于建立多中心临床研究的协作理念。前沿进展将定期更新。