前篇《我的手术入路学习笔记系列-总览》中笔者将我的手术学习笔记分为“手术入路学习笔记”和“手术技术学习笔记”两个系列，本篇为《手术技术学习笔记》系列，笔者将精选一些新颖的、改良的、值得学习的手术技术进行介绍。同时笔者听取读者的建议，在将手术技术讲明白的前提下尽量压缩文章篇幅，力求精炼，且通俗易懂。
笔者水平所限，错误之处请批评指正！
一、概述
颅骨骨瘤（osteoma）是最常见的颅骨肿瘤，占颅骨肿瘤的20%～30%。好发于女青年，多见于颅面部，如额窦、筛窦、上颌骨、蝶窦及额顶部。
颅骨骨瘤有3种病理学分类∶致密型（象牙瘤）、网状骨质型（成熟型）、纤维型。最典型的骨瘤是致密型，类似于骨皮质。致密型骨瘤常累及颅骨外板，向外生长，极少引起颅内压增高的症状，头颅X 线平片和CT扫描显示局限性高密度影，自颅骨外板弧形突出（下图）。
骨瘤呈缓慢生长的无痛性肿块，在头皮下扪及，其表面光滑、质硬、无压痛、不活动。小的、从外板发生的外生形的骨瘤可以用刮除法或磨除法将骨瘤及其基部外板切除，同时保留内板。
发生于内板的骨瘤常常是网状骨质型和纤维型（下图），它们可向颅内生长，引起颅内压增高和局灶定位症状。大的、特别是发生于内板的骨瘤，通过开颅术将病变的颅骨全层切除，同时做颅骨修补术。（引自《现代神经外科学》第2版）
下图所示的颅骨骨瘤不适用于本篇介绍的技术。
二、手术方法
对于发生于发际内的颅骨骨瘤，不必在意切口美观的问题，笔者近期完成的一例巨大枕骨骨瘤病例（下图）。采用骨瘤表面直切口，用铣刀（去掉保护套）将骨瘤及其基部外板切除，同时保留内板。
对于发生于前额的骨瘤（下图），由于缺少头发遮盖，患者往往有美容需求，如果采取额纹切口，势必会留下瘢痕，如果采取发际内冠状大切口，切口太大亦不美观。
美国Dr. Joe Niamtu介绍了一种内镜下切除额骨骨瘤的技术，仅需要发际内2个2cm的切口，不仅美观，而且方法简单易行。
三、内镜手术器械、术前准备
①内镜
内镜可以用普通神经内镜，本文示范的内镜（下图）头端带有撑开器，可以作为支撑撑开头皮，并保护内镜镜头。
②磨钻（braider）
磨钻可以使用普通金刚砂磨钻，也可以使用下图所示的磨钻，头端带有保护鞘，可以保护额部皮肤不被磨伤。
③术前准备
笔者曾在《UCLA神经外科患者术前指导---说说手术之外的那些事（1）》（点击浏览）中介绍了美国开颅患者不需要剃头。在手术前5-7天使用抗菌皮肤清洁液（CHG：葡萄糖酸氯己定 下图）清洁皮肤。
三、手术步骤
本文以多发额骨骨瘤（下图）为例，术者为美国美容科医生Dr. Joe Niamtu。部分动图为不同角度同步拍摄的视频截图。
术前完善颅骨CT检查确定为从外板发生的外生形的骨瘤。
▼1.术前标记骨瘤位置，在接近骨瘤的发迹内做两个长约2cm的纵行切口。
▼2.用剥离子将骨瘤表面的头皮剥离。
▼3.皮下置入带有撑开器的内镜
▼4.内镜下可以看到第一个骨瘤
▼5.用骨凿将第一个骨瘤凿下，依次找到剩余骨瘤，并用骨凿凿下来。
▼6.此时颅骨表面仍然凹凸不平，下一步需要使用磨钻
▼7.将磨钻置入皮下，将凸出骨质磨平
▼8.磨钻同时带有冲洗水
▼我们也可以用 普通磨钻 磨除骨瘤。
▼9.为了达到最佳效果，还需要用金刚石锉刀进一步打磨光滑。
▼10.这是最终的打磨效果。
▼11.术毕切口行皮内缝合，切口可完全被头发遮盖。
▼12.术前、术后效果对比图
▼对于额部头皮脂肪瘤（lipoma）的病人，我们也可以采用上述内镜下切除方法：
下图示用剪刀在皮下将帽状腱膜剪开
▼使用剥离子将脂肪瘤周边游离
▼完整切除脂肪瘤。
参考视频：
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