开颅骨瓣减压术是缓解保守治疗无效、颅内压力持续升高的最终方法，临床上广泛应用于重型颅脑损伤、大量脑出血、大面积脑梗塞等患者。而开颅去骨瓣减压患者术后度过脑水肿高峰期后，由于颅内压力的变化，可能出现脑膨出（脑切口疝），部分患者合并牵张性积液、患者侧脑室扩张，这可能会引起新的脑挫裂伤、出血和脑梗塞，进一步加重患者的神经功能障碍，严重影响患者的预后。
病例
01
患者男，38岁，骑摩托受伤，浅昏迷，双瞳孔2.0mm，光反应均消失。头颅CT提示：双侧额颞叶脑挫裂伤，弥漫性脑肿胀，中线稍向右偏，颅内具备临界手术指征，患者家属强烈要求手术，急诊左侧去骨瓣减压，右侧术后动态观察。
术后第1天复查头颅CT提示:中线回位，环池结构稍清晰，当天患者出现频发癫痫，给予丙戊酸钠及奥卡西平口服控制，癫痫控制。
术后7天复查头颅CT提示：处于脑水肿期，皮下少量积液。
出院后，术后1月来院复查头颅CT提示：骨窗膨出好转，颅内血肿已吸收，脑水肿逐渐消退，左侧颞顶叶软化灶，皮下少量积液。
术后2月复查头颅CT提示：脑组织稍膨出，建议患者尽早住院行颅骨修补手术，患者家属要求回家商量后再决定。
术后3月+25天，患者发生癫痫后，再次入院复查头颅CT提示：脑膜脑膨出不见好转，安排住院。
术后4月复查头颅，拟行颅骨修补术。
拟行颅骨修补术前骨窗像。
如何抉择？
1.先做颅骨修补，二期脑室腹腔分流？
2. 先做脑室腹腔分流？二期颅骨修补？
3.一期脑室腹腔分流+颅骨修补？
4.一期对侧脑室外引流+颅骨修补？
5.？？？？
去骨瓣术后脑膨出的一般处置原则
1.急性期及快速进展型：先分流后修补；
2.慢性期及稳定型：先修补后分流（部分患者颅骨修补后未发生脑积水，可能避免了分流）；
3.对侧脑室外引流+一期颅骨修补手术：感染风险增高，术后因脑脊液不正常，早期无法行脑室腹腔分流；
4.脑室腹腔分流+一期颅骨修补手术：术中硬脑膜破损后蛛网膜下腔出血致堵管发生率增高。
全科讨论意见
拟先行腰大池置管，随后颅骨修补术，但术前腰大池置管困难，多次置管后致患者皮下积液，发热，置管失败第2天复查头颅CT提示：脑室系统少量积血，不适合行分流手术，随后采取右侧侧脑室外引流+颅骨修补术。
术后第2天复查头颅CT提示：手术满意，右侧侧脑室引流管置管满意。
骨窗像：颅骨钛网成形术贴合满意。
术后第2天拔除左侧硬膜外引流管，患者术前有肺部炎症，术后有低热给予哌拉西林静滴，术后第4天拟拔除右侧脑室引流管，夹闭侧脑室引流管前复查头颅CT。
术后第5天夹闭侧脑室引流管已24小时，今日复查头颅CT未见脑室扩张，拔除引流管，术后第6天，患者出现高热，最高体温39.0度，立即停用哌拉西林，改为罗氏芬，同时行腰穿化验压力390mmH2O，细胞数600，加用万古霉素0.8g，bid。
随后每日腰穿细胞数下降后改为间断腰穿，于发热控制4天后停用万古霉素，继续使用罗氏芬至体温正常3天后停用，术后10天伤口拆线后复查头颅CT提示：脑室系统积血已吸收，脑室轻度扩张，术后17天口服抗癫痫药物后出院。
术后44天复查头颅CT提示：脑室系统基本同出院时，脑室轻度扩张。
颅骨修补术后2月复查提示：脑室轻度扩张，同前。
颅骨修补术后5月复查提示：脑室系统基本同前，避免了脑室腹腔分流术，目前患者基本恢复正常生活。
病例
02
患者，男，37岁，“突发意识不清5小时”，中度昏迷状态，左侧瞳孔6.0mm，右侧瞳孔3.0mm，光反均消失。入院诊断：脑疝、左侧基底节区脑出血破入脑室系统，入院头颅CT提示：左侧基底节区脑出血破入脑室系统。急诊开颅脑内血肿清除去骨瓣减压术，术后转重症监护室继续治疗。
术后第1天复查头颅CT提示：脑内血肿少量清除
术后第7天，意识仍呈浅昏迷状态，给予白蛋白、脱水剂治疗，头颅CT提示：处于水肿高峰期，骨窗脑组织稍膨出，术后第8天行气管切开术。
术后13天复查头颅CT提示：脑内血肿稍吸收，脑膨出进一步明显。术后15天转回普通病房，术后20天行腰穿250mmH2O，术后23天腰穿160mmH2O，术后25天腰穿190mmH2O，意识呈模糊状态。
术后28天复查头颅CT提示：脑内血肿基本吸收，脑膨出未见明显消退。意识呈嗜睡状态。
术后45天堵气管拔出气管插管，术后50天复查头颅CT提示：脑内血肿已完全吸收，脑膨出稍消退。患者术后52天出院在当地医院继续康复治疗，神志基本清楚，能发音，不能言语。
术后100天当地医院复查头颅CT提示：脑膨出基本同出院时，来院后腰穿化验压力190mmH2O，腰穿后脑膨出稍消退，神志清楚，右侧肢体肌力好转，可搀扶下地活动，入院要求颅骨修补术。
腰大池置管后2天骨窗基本能踏平，行颅骨修补手术，术后第1天复查CT提示：未见迟发出血，脑室未见明显扩张。
钛网位置满意
颅骨修补术后15天复查头颅CT提示：脑室系统基本同前，未见脑积水，转当地医院继续康复锻炼，电话随访目前患者生活自理，可扶拐行走。
病例思考
去骨瓣减压术后脑膨出原因？
1.去骨瓣术后颅内压力不稳定，随着脑搏动脑组织逐渐移向薄弱区；
2.术前广泛性蛛网膜下腔出血导致脑脊液循环欠通畅；
3.频发癫痫致蛛网膜撕裂脑脊液循环通路改变。
脑外伤病例再思考
1.重型颅脑损伤患者，若行去骨瓣减压术应减压彻底，该患者额颞部减压欠佳，若术后出现脑膜脑膨出，应早期骨窗处使用弹力帽，同时配合腰穿或腰大池引流，可能会缓解脑水肿引起的脑组织骨窗嵌顿，减少术后脑膜脑膨出的发生率；
2.术后早期使用高压氧治疗，可能更有利于促进神经功能康复；
3.术后早期预防癫痫，若术后频繁癫痫，应规律服用抗癫痫药物，防止频发癫痫，引起蛛网膜撕裂，引起迟发脑水肿，致脑室穿通畸形。
脑出血病例再思考
1.患者为年轻患者，脑组织饱满，术前已出现脑疝，骨窗应该大些，尤其颞部骨质需减压充分；
2.患者为脑出血破入脑室系统，术中清除血肿不理想，术后应尽早腰穿或腰大池置管减少脑膨出，因患者骨窗小，脑水肿期易致脑组织膨出而嵌顿出血坏死；
3.患者术前中度昏迷，术后3天之内意识无明显好转，尽早行气管切开，有利于呼吸道管理，同时减少脑组织缺氧引起脑水肿期延长。
《中国实用神经疾病杂志》2013年4月16卷7期。
去骨瓣术后脑膨出如何防治呢？
围手术期治疗中，原则是尽可能避免颅内压增高，预防或及时处理各种导致术后颅高压的并发症。
1）术中硬膜剪开后应行减张修补缝合，以保护脑组织和医源性脑膨出，皮下严密缝合，减少脑组织的膨出及嵌顿效应，有学者认为早期行颅骨修补术，效果显著；
2）术后严密监测生命体征，稳定血压，保守呼吸道通常，昏迷患者尽早行气管切开术防止脑缺氧；
3）除加强脱水、脑保护等治疗外，采取亚低温治疗；
4）对于合并脑积水或脑室穿通畸形患者，行腰穿或腰大池引流，也可选择一期侧脑室外引流+颅骨修补术，若无效再行脑室腹腔分流术。
摘自文献：
1、李宝明，肖三潮.标准大骨瓣减压术中使用人工硬膜预防术后脑膨出的观察［Ｊ］．中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（4）：363-365.
2、Rahme R，Wiel AG，SabbaghＭ，etal.Decompressive craniectomy is not an independent risk factor for communicatingcating hydrocephalus in patients with increased intracranial pressure［Ｊ］．Neurosurgery，2010,67（3）：675-678.
3、刘永生，申明峰．局部亚低温对颅脑损伤患者去骨瓣减压术后脑膨出并发症的影响［Ｊ］．中华神经医学杂志，2010，9（8）：827-829.
4、王亚军．腰大池持续引流治疗术后脑膨出［Ｊ］．中国医药导报，2011,8（15）：68-70.
去骨瓣减压术后脑膨出机制及进展
1.脑缺血再灌注损伤有关（开颅清除病灶去骨瓣减压术后颅内压力降低，脑灌注压恢复，脑血流量、血容量迅速增加，引起严重充血水肿或弥漫性脑肿胀导致脑膨出）；
2.术后新发颅内血肿或脑挫裂伤灶扩大也是术后恶性脑膨出的因素；
3.各种原因引起的交通性或梗阻性脑积水也是去骨瓣术后脑膨出的重要因素；
4.张力性硬膜下积液（外伤或开颅术造成脑表面蛛网膜破裂，导致脑脊液流入蛛网膜下腔，尤其时在破裂处形成活瓣，张力性硬膜下积液）；
5.颅内感染也是加重脑膨出的重要因素。
摘自文献：
董平，阿木吉尔图．颅脑外伤瓣减压术后并发症预防［Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，2012,15(15)：73-74.
Meyer SA，Lignelli A，Fink ME,etal.Perilesional blood fliw and edema formation in acate intracerebral hemorzhage：a SPECT study ［Ｊ］．Stroke，2010，29（9）:1791-1798.
脑膨出
T1
T2
展望
1、基础研究探讨机制：
建立去骨瓣减压术后脑膨出的大小动物模型，积极开展基础研究。
2、诊断方面：
如何建立规范化的评估标准？诊断标准？和干预标准？
3、治疗方面：
除了弹力绷带应用、腰大池引流、早期颅骨修补，脑室腹腔分流，药物治疗的前景？
4、预防方面：
如何避免医源性的高危因素？
点击或扫描上方二维码，查看更多“创伤重症”内容
