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今天我们分享的是大连医科大学附属第一医院神经病学主任医师梁战华教授的《帕金森病的遗传背景与神经调控决策》。本篇内容中，梁战华教授详细阐述了帕金森病相关基因的分类、临床症状及对应决策，极具临床指导意义，特此分享给大家。
说在会前
帕金森病（PD）在遗传学上的研究实际上只将近20年，和神经调控的DBS技术基本同期起步。我们现在都说精准医疗，DBS靶点要打准，基于遗传学（基因的一些亚型），对精准医疗应该更具实质上的含义。
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帕金森病的发病机制及决策
无论内科外科，帕金森病首先有一个致病的基因突变（尤其是早发型帕金森，基因突变的可能性更大），同时伴随很多其他的氧化应激、线粒体功能等因素共同作用。除遗传因素外，环境因素与遗传因素的相互交互下，对帕金森病的发病也会产生影响。所以在诊断过程中，患者的职业、社会环境都是重要的参考因素。
目前关于帕金森病个性化医疗，除了结合患者的基本特征以外，还需结合药物经济学、遗传预测...这些都是目前存在的患者需求，所以也对我们临床医生提出了挑战。因而现在延伸出一个针对帕金森病患者的决策模型——四重决策。
1、专家意见：临床医生按照循证指南给出决策，这是最主要的决策来源。
2、尊重患者偏好：即优先考虑患者偏好的、经济可承受范围内的手术模式。
3、基于科学证据：既往已发表的科研文章都是可参考借鉴的科学证据。
4、大数据方法。
只有对患者综合了四重决策，才能够实现比较精准的医学治疗理念。
今天的大主题——帕金森病设备的辅助疗法，即DBS调控。基因决策此前在指南中已有提及，但截至目前，患者的基因型尚未被考虑到决策中，因此加强对患者的基因检测这一话题，或许能帮助临床医生进行决策。
临床上，我们针对的是每一个个体，对于不同基因型的患者，DBS的靶点选择特别重要。因此，把遗传学的东西转化为精准医学，这才是我们最终的追求目标。
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帕金森病相关基因
帕金森病遗传背景与临床症状息息相关。
常染色体显性遗传基因包括：SNCA、LRRK2、VPS35和LRP10的错义突变、拷贝数变异（二倍或三倍）；
常染色体隐性遗传基因包括：PRKN、PINK和DJ1，均具有类似于特发性帕金森病的表型。
导致非典型特征的常染色体隐性遗传基因包括ATP13A2、PLA2G6、FBXO7、DNAJC6、SYNJ1和VPS13C。
AD单基因帕金森病
SNCA
此类帕金森病患者发病年龄早，对左旋多巴反应较好，但因为早发型患者也容易有异动等运动波动，因此倾向于发展成肌张力障碍。在选择辅助设备时，DBS等任何设备辅助治疗都较为适合。但需注意的是：患者的临床特点、亚型、可能伴随药物治疗带来的ICD风险等都需纳入考量。如果对每个患者我们都能进行精准分型，对病情预测或者治疗决策上都能获益。
LRRK2
最常见的单基因突变形式。临床特点有：震颤；运动波动和异动症出现较早；姿势步态问题等。因此在选择DBS靶点时，要考虑到病情未来发展可能会出现的临床症状，对患者预后非常重要。
AR单基因帕金森病
DJ1、PRKN、PINK1
偏向于早发型是AR单基因帕金森病的共同特点。需注意的是，DJ1病例对左旋多巴的反应较差，可能不适合设备辅助治疗。在这个子集中，GPi-DBS可能是更好的选择。
改变帕金森病风险或影响结果的其他突变体
GBA
对于GBA基因突变，我们在2008年发现当GBA和LRRK2协同时，这类患者普遍病情较重，状态不佳，很早就出现了认知功能和精神问题，导致做辅助DBS的窗口期相对较短，尤其是DBS、GPi可能是比STN更好的靶点，特别是在与“不友善”表型相关的突变中。所以如果患者相对年轻，他有更高的生活质量需求，我们便可能要尽早做决策。
其他遗传变异
我们在做左旋多巴冲击实验时，有些患者副作用明显，反而没看出疗效来，实际上也和他的基因类型相关。因此如果刚开始的治疗急性冲击实验效果不好，对病人的确诊并不能完全排除，我们临床医生还要考虑基因型/亚型。
此外还有一些遗传因素的基因突变容易与冲动控制障碍相关。因此当我们在临床上使用受体激动剂，用量多的患者未出现情况，用量少的患者反而出现冲动控制障碍时，我们需要警惕和提前关注，其中也许存在基因型的问题。
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遗传数据整合到帕金森病
设备辅助疗法的决策中
在此之前，对于治疗决策我们都是选择结合临床症状，但如果同时把遗传数据结合病人的基因，来决定神经调控治疗的选择，临床医生对病人可能得到的恢复效果则能够有更精准的把握。
一篇在2021年发表的文章，也特别强调神经调控治疗决策需与遗传数据相结合。这篇文章强调预测基因突变在给患者制定治疗方法上，会发挥到越来越重要的作用，这也正是精准医疗的一个体现——不仅关注治疗方法，更要关注病因学，即患者个体的基因。将遗传背景与个体化治疗策略整合是未来发展趋势。
靶点的权衡
现在进行DBS治疗，不仅针对帕金森，还有疼痛、癫痫、运动障碍病等，我们一般选择三个核团：丘脑底核、苍白球内侧核、丘脑腹中间核。
这些一是基于患者的临床症状，此外还考虑医生在对患者的长期随诊中，对患者疾病发展特点的了解。
帕金森病亚型的治疗
我们需重视基因亚型的管理，以尽早与患者进行交流。针对患者的不同亚型以进行不同的临床管理，需要个体化的医疗和多学科的合作，例如需要遗传学家和临床医生共同讨论和管理，同时还需要功能神经外科的医生参与决策，以达到决策的精准。
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帕金森病的治疗原则-
新增多学科治疗模式
在2020年新出的中华神经内科帕金森学组和医师协会帕金森学组发布的指南中，对帕金森病的治疗原则特别增加了多学科治疗模式，包括药物治疗、手术治疗、肉毒素治疗、运动疗法、心理干预、照料护理。遗传因素指导下的化学药、生物药、电子药的合理应用可助力治疗获益最大化。
总结
回顾以上内容，我们了解到，针对帕金森病的诊治，只有多学科的治疗才能把它做得更好。今天利用一点时间和大家一起交流学习，感谢各位同道的聆听。
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讲者介绍
梁战华
主任医师
大连医科大学附属第一医院神经病学
医学博士，主任医师，教授，硕士研究生导师
中华医学会第六届神经病学分会委员，中国医师协会委员，大连市神经病学分会主任委员，辽宁省医学会神经病学分会委员，辽宁省中西医结合学会委员
现任大连医科大学附属第一医院神经内科主任，神经精神病学教研室主任
参与完成国家级横向课题2项，主持并参与省市级课题多项，获辽宁省及大连市科技进步奖，发表相关论文30余篇，参编著作2部，教材1部，主持国家级继续教育项目1项
主要致力于运动障碍病及神经电生理的研究
研究方向包括：帕金森病病例及样本库建立；帕金森病神经影像研究；帕金森病与认知功能障碍；帕金森病免疫功能研究；肌张力障碍病与神经电生理研究；肌张力障碍病肉毒毒素治疗；多发性硬化基础与临床研究；中西医结合与神经疾病转化医学研究
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