老师常说，我们低头拉车也要抬头看路，没事回头看看历史。我最近看了很多杂志，探索缺血半暗带到底如何发展而来，想跟大家汇报一下缺血半暗带的发展历程以及对临床的指导意义。

我今天汇报的题目是：缺血半暗带的前世今生。它是如何从基础到临床，到现在指导我们的静脉溶栓和取栓、时间窗的延长，让更多的患者获益。

我们神经科的大夫其实都知道，神经科的发展，也就是这一二十年的事情。

在50年之前，我们对于脑卒中其实是无能为力的。因为我们只有一个卒中的概念，但并不能区分这个病人到底是脑出血还是脑梗死，有时候我们甚至都不知道这个病人得了卒中。

其实直到今天，我们对缺血半暗带的认识仍然很有限。虽然我们现在有了智能评估软件，有CTP、 MRP等基于灌注成像的分析手段。但当我们回顾历史的时候，去看看缺血半暗带从整个概念的形成到相关研究，才发现我们真正临床使用较多的CTP/ MRP只是缺血半暗带研究中的很小的一个部分。

大概一百多年以前，西方社会在文艺复兴以后便开始对人体、动物进行大量的解剖。研究学者们发现，无论是在人类、啮齿类动物还是哺乳类动物这些研究层面，大脑皮层表面都分布着大量的血管网。但这种血管网到底有何意义，并没有人能够讲清楚。

在1945年，为了研究人体器官，包括肺部、肾脏和其他器官的供血量到底是多少，研究者运用了这样一种技术——利用一氧化氮或者氧气的摄入，去分析器官在每分钟/每个时间段内到底摄入了多少血流量。

实验过程中，研究者们基于FICK原理的第一定律和第二定律，以测量人体器官里靶器官的血流量，经过推算后，掌握了脑血流量检测手段。但彼时，研究者尚不知脑血量检测手段对临床有何指导意义。

1973年，英国帝国理工大学LINDSAY SYMON教授带领着助手开始在猿类的头部做动物模型。

研究学者们打开动物模型的大脑皮层颅盖骨，并在表面植入各种各样的电极。

——电极技术有何作用？

——当动物模型的颈动脉被结扎以后，相应的脑区供血也随即停止。此时，电极可以检测到大脑皮层表面细胞在生理学的变化。随着血流量的减少，相应细胞外的钾含量会逐渐增加，钠含量会逐渐减少，这是电生理的过程。而把结扎的颈动脉恢复供血以后，通过实验可重新检测到其逆向的过程。

通过实验，研究学者们记录了如下情况：当血流量在40~100毫升/100毫克脑组织时，电生理变化并不明显。当血流量在20毫升/100毫克脑组织时，脑细胞发生如下变化：ATP生成量明显减少；同时PH值水平开始下降；乳酸堆积量开始增加；细胞活性开始下降。而当把结扎的颈动脉重新恢复供血以后，所有的细胞活动逐渐恢复正常。

经过这一突破性的研究，研究学者们将这一现象定义为【缺血半暗带】。

随着“缺血半暗带”研究结果的公布，越来越多人开始做这方面的研究，并思考如何向临床推进。一直到一位法国的教授在临床上利用PET-CT检测到这样一种现象：一位右侧颈内动脉重度狭窄的患者，在进行搭桥治疗之前，右侧大脑半球的摄氧含量明显减少，同时氧代谢指标明显增加；而在搭桥治疗结束后，患者右侧大脑半球的血供和摄氧含量明显增加，OEF指标逐渐趋于正常水平。

这是最早观察到的缺血半暗带恢复供血以后，脑细胞恢复正常的情况，医学界称之为“Misery”——反常灌注。

但是PET-CT我们都知道，这类检查在临床上意义不大且费用十分昂贵，在此问题上，如何更好、更快、更精准地去找到一个能更好地帮助到临床的替代手段，是紧接着随后50年中陆续在做的事情。

回顾过去几十年，我们对缺血半暗带的探索经历了这样一个过程：

·从最初的CBF检测手段和电生理手段的结合，这是最早发现缺血半暗带可能存在的证据。

·后来基于神经元完整性，我们知道细胞在凋亡或者死亡的过程中，会释放各种各样细胞核内和细胞胞浆的物质，释放时，细胞的完整性或者活性会出现变化。

·再后来，研究学者们完成了反映整个细胞活性代谢的研究。

基于以上，关于缺血半暗带的定义，在临床上有四个公认标准：

1、这片区域存在低灌注，但区域内的脑细胞的生理功能尚能维持。

2、低灌注区域和核心梗死区为一根血管的共同流域。

3、该区域有强烈的时间依赖性，可存活也可进展为全坏死。

4、该区域的抢救依赖于患者的临床改善和预后。

从上世纪40年代起到1995年，其实大家已经很明确了，脑梗患者中，有一部分患者是有机会重新快速恢复灌注的，但问题在于我们不知如何辨别和选择。只要我们能够更精准地去评估患者的缺血半暗带，从时间窗的概念转变成生理窗的概念，我们完全可以让更多患者获益。

好在现在我们已积累一定的成功经验。我们有更精准的评估手段判断缺血半暗带；更好的取栓器材以快速、有效实现再通。

但是目前仍有一些问题——缺血半暗带的筛选仍不准确。

1、我们虽然有能力去评估可能潜在的缺血半暗带，但是我们不能够评估的是——患者的血脑屏障的确切损坏程度。

2、CTP-RAPID，CTP/MRP评估结果中可能存在误判。（在未知患者病史的情况下，错信RAPID评估结果贸然进行手术操作，易增加患者风险。）

3、DWI和PWI中无意义的错配。

4、智能软件的评估并非基于国人的基础大数据。（国内普遍使用的智能软件有RAPID、天坛医院开发的istroke和部分国产软件。所有智能软件的评估都基于RAPID软件的数据——欧美从上世纪40年代始到现在几十年数据的积累）

缺血半暗带评价体系的未来，一定是一个生理性的评估。因此我们在临床去评估急诊患者时，都要求谨慎再谨慎，不能一味遵从RAPID给出的结果，还要结合自己的临床经验和患者的实际情况。

最后和大家分享一下目前的现状。

在我们中心，6个小时之内明确大血管病变的患者，我们会进行常规取栓。

对于24小时内、甚至是48小时内的患者，我们会基于RAPID软件去参考和评估。

目前从24小时到72小时超时间窗的取栓患者，我们基于RAPID软件也做过十几例。

好处是，80%mTICI大于2b的患者，50%可以达到良好预后（前循环）。坏处是，尽管我们目前已有智能软件可以运用；有很多经验可以参考；我们可以为患者带来95%以上的靶血管的mTICI大于 2b以上的再通，但是我们仍然有50%的患者重残，仍然有20%的患者在术后死亡，后循环尤为严重。

所以虽然智能化的评估软件评估缺血半暗带有了极大的进步，但我们仍然要面对一个残酷的现实——我们需要有更多的研究和发现，谢谢大家。

讲者

介绍

• 临沂市人民医院

• 临沂市人民医院国家高级卒中中心副主任

• 首都医科大学医学博士

• 中国人民解放军海军军医大学长海医院神经外科博士后

• 中华医学会神经病学分会委员

• 中国神经科学学会会员

• 山东省脑血管病防治协会秘书

• 2017年山东省卫健委公派访学德国哥廷根大学附属吕诀堡医院

• 参与国家自然科学基金2项，北京市自然科学基金1项，主持山东省自然科学基金1项，海军军医大学博士后基金1项