聚焦神外指南共识规范中的神内参与，推广与实践神经疾病的MDT诊疗。

一、危险因素、流行病学与发病机制

最新全球疾病负担研究（Global burden of disease study，GBD）显示，我国总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位。卒中患者平均发病年龄：发达国家约75岁，我国为65岁左右，而脑干出血更趋年轻化，国外报道多为40~60岁。国内报告的一组患者，平均年龄为49.9岁，男性多于女性。

PBSH是后果最严重的出血性卒中，占6%~10%，常见于脑桥，致死率高达47%~80%。Huang等在2017年报道，血肿体积>10 ml，发病24 h内格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分<5分的患者30 d病死率甚至高达100%。值得关注的是，国内有学者采用立体定向精准抽吸治疗的47例PBSH患者，血肿量为（10.7±5.1）ml，术前GCS为（4.3±1.0）分，30 d病死率仅为14.9%。

与其他部位高血压性脑出血发病机制相似，PBSH责任血管多为基底动脉发出的穿通支，这些血管与载体动脉呈90°角，末端没有前端管径逐渐减小所提供的保护作用，直接承受载体动脉管腔传递的压力。糖尿病、高脂血症、脑血管淀粉样变性等所致的血管脆性增加也可能是血管破裂的易发因素；抗血小板及抗凝药物可能妨碍人体自身的凝血机制，加重出血进展。脑干血肿大多数起源于供应脑桥的基底动脉分支，起源于中脑或延髓血管相对少见。

发生脑干出血后，伴随血肿增大、血肿腔静水压逐渐升高、责任血管断端回缩与微血栓形成，逐步形成一定耐压性。当血肿腔静水压与责任血管断端的耐压性足以对抗责任血管收缩压时，血肿扩展趋于停止并达成“稳态”。此时，原发性损伤不再进展。但是，血压超过正常值上限（140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）或手术操作均可能破坏“稳态”致再出血，使原发性损伤进一步加重。

稳态达成之前，脑损伤机制主要为血肿扩展过程中对脑实质包括神经纤维束和神经核团等产生的机械撕裂与挤压等原发性损伤。梗阻性脑积水可迅速增高颅内压（intracranial pressure，ICP），脑干出血向下扩展则可能压迫或破坏延髓，出现呼吸、循环障碍而危及生命；向上、向背侧扩展累及中脑被盖部网状激活系统可导致长期昏迷。

稳态达成后将出现细胞毒性水肿为主的继发性损伤，其确切机制仍不清楚。有研究证实红细胞崩解后，血红蛋白降解、铁离子释放，促发了一系列神经毒性反应。CT和磁共振成像（MRI）增强扫描可发现血肿周边与远隔区域出现对比强化，表示血脑屏障被破坏，强化范围可反映继发性脑损伤的进展状况。由于红细胞崩解需要时间，在原发性损伤停止而红细胞崩解尚未大量启动前，存在手术干预的最佳时间窗，为个性化选择手术时机提供了依据。

二、诊断与评估

起病急骤，发病后迅速出现以后组颅神经受损，感觉、运动、平衡、意识障碍以及生命体征紊乱为特征的临床症候群。但因出血量、出血位置不同，PBSH的临床表现也有所不同。出血量小的患者可意识清醒，伴有头晕、后组颅神经障碍或肢体无力等症状；出血量大的患者常出现昏迷、瞳孔缩小或不规则、呼吸紊乱及肢体瘫痪等临床表现。

上述症状常因早期昏迷而难以察觉，就诊时主要表现为较低的GCS评分、心律紊乱和呼吸功能障碍。

主要依据病史、体检及CT等影像学检查以明确，但需排除其他继发性因素。

1. 所有患者应尽快进行包括病史、一般体检、神经系统检查和血液化验等全面评估，尤其应关注高血压病史、口服抗凝抗血小板药物病史、血常规、凝血功能等结果。

2. GCS评分是最常用的评估量表。

3. 影像学评估：头颅CT是首选的筛查手段，可明确血肿位置、大小、累及范围、是否破入第四脑室及是否并发梗阻性脑积水等情况。根据CT所示，可对PBSH进行分类分型，包括Russel血肿分型和脑干血肿浙二分型等，指导预后评估及手术路径规划。尽管不同的分型系统有差别，但这些研究基本认为：血肿体积超过4~5 ml或轴位横径20~27 mm以上、累及双侧的弥漫性出血、急性脑积水影像学征象与不良预后相关；单侧性出血则预后相对良好；发生在脑桥中央的大血肿，因累及网状激活系统和导致急性梗阻性脑积水，可引起患者迅速昏迷，甚至死亡。

CT增强与CT血管成像（CT angiography，CTA）有助于排查血管畸形或肿瘤性病变，拟行穿刺手术前应列为常规。MRI在判断出血时间方面比CT更优，但对于急性期脑出血，两者准确性基本一致。若高度怀疑肿瘤卒中等继发性出血，且病情允许，可加做增强MRI扫描。

4.电生理评估：神经生理监测被认为是预测卒中后功能恢复的重要客观手段。由于从头皮记录脑电图（electroencephalography，EEG）几乎不能检测到脑干的功能，其在脑干监测中的作用仍然是安慰患者亲属大于指导临床决策。相比而言，脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potentials，BAEP）、运动诱发电位（motor evoked potentials，MEP）以及躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials，SSEP）等监测手段可以监测相关通路在脑干段功能的完整性。前两种为脑干手术中的标准监测工具，但也只能监测约20%的脑干功能。

经颅电刺激（transcranial electrical stimulation，TES）通过记录肢体远端和头面部肌肉的MEP，可分别用于监测包括麻醉状态下的皮质脊髓和皮质延髓运动传导功能的完整性。MEP被认为是监测运动通路完整性的“黄金标准”，而SSEP具有更好的特异性，研究认为将两者加权得出综合评分，比仅凭CT测量血肿体积能更有效地判断患者预后。

1.血管性疾病：包括脑动脉瘤、血管畸形出血等。脑动脉瘤破裂出血，患者常有颈项强直，头颅CT检查可见蛛网膜下腔出血；头颅CT增强及CTA检查不仅便捷，还能提供重要的鉴别信息，应列为常规筛查项目；若高度怀疑血管性疾病，应进一步行脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查。

2.脑干海绵状血管瘤：脑干海绵状血管瘤破裂出血，血肿量少且多呈局限性，对脑干的原发性损害相对较轻。头颅CT可观察到高密度区域范围大，而临床症状相对较轻。头颅MRI检查可进一步明确诊断。

3.肿瘤卒中出血：出血一般与肿瘤混杂一处，边缘常不规则，症状相对较轻，头颅MRI检查可提供进一步诊断依据。

三、内科治疗

院前和急诊干预措施，除常规的瞳孔、GCS评分及生命体征监测外，还需特别关注气道通畅性、呼吸节律及高血压控制；如GCS≤8分，或常规吸氧不能维持正常血氧饱和度，或有呕吐、窒息风险时，应及时气管插管。气管插管、导尿管、鼻肠管等医源性刺激，可能导致血压异常升高，增加再出血风险，实施前后应全程做好镇静、镇痛及降压措施。

《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》2020版认为，血压升高（>160 mmHg）有促进血肿扩大的风险，预防血肿扩大的措施主要是血压管理和止血药物使用。PBSH患者血压常异常升高或剧烈波动，更需重视血压管理。发病6 h内接受早期强化降压（收缩压目标在1 h内<140 mmHg，持续7 d）有更好的功能结局且无害；有可能通过更强、更快地降压来限制血肿扩大以改善治疗效果。急性期快速平稳降到140/90 mmHg以下的目标血压，符合相关指南精神，但具体目标值必须基于脑灌注压的目标而设定，尤其发病后或手术后6 h内的患者，需警惕高灌注引起的出血风险，避免臆测颅内高压而放任血压超过正常值上限。推荐将血压控制目标设定在130/80 mmHg左右，在临床实践中更容易达成控制到140/90 mmHg以下的目的。但在执行过程中，应加强对心、肾等其他脏器功能的监测。遵照药品说明书规范给药，有利于快速平稳降压，减少不良刺激，常用静脉降压药包括乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等。

止血药物被认为是限制血肿扩大的另一手段，尤其对凝血功能异常的患者。氨甲环酸通过抗纤溶作用限制血肿扩大。STICH（Surgical Trial in Lobar Intracerebral Haemorrhage，STICH）Ⅱ研究纳入2325例脑内出血（intracerebral hemorrhage，ICH）患者，比较氨甲环酸与安慰剂在ICH中的治疗作用，结果显示出血8 h内氨甲环酸治疗能够显著降低血肿扩大发生率及7 d病死率。另外重组Ⅶa因子也可以降低再出血率。但两者均未能改善预后和远期生存率，提示需要更加综合和精细的治疗策略。

对于服用抗凝抗血小板药物期间发生的PBSH，短期内血肿增大风险更高，且往往缺乏有效的逆转措施，预后更差。应实施更加严密的监测措施，并给予更加积极的降压治疗。对于口服华法林的患者，可给予维生素K纠正凝血功能障碍，并通过监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）水平评估治疗效果；肝素类制剂可通过鱼精蛋白逆转；新型口服抗凝药物在2 h内可口服活性炭吸附治疗，目前国内缺乏拮抗药物，建议静脉给予30~50 IU/kg凝血酶原复合物或50 IU/kg激活凝血酶原复合物治疗；口服抗血小板药物的患者切忌盲目给予血小板输注治疗，可能会导致病情加重。

PBSH患者相对年轻，患者家属常有较强的救治意愿。但因内科治疗的总体预后不良，是否考虑终止医疗干预或采取更为积极的外科治疗是非常困难的选择，需综合评估患者病情、家庭状况及现实可及的医疗条件，建立底线思维后再慎重决策。

四、预防与干预

节制不良嗜好、合理化调整饮食结构、控制体重、劳逸结合，定期检查“血压、血糖、血脂”，避免长期亚健康状态是预防PBSH的有效措施。密切监测“三高”重点人群的血压和基础病进展情况，一旦发现血压异常升高或出现前所未有的头部不适，应尽早干预，必要时联合用药将血压控制在140/90 mmHg甚至更低的正常范围内。

引用本文：中华医学会神经外科学分会脑血管病学组, 中国医师协会神经外科医师分会脑血管外科学组. 原发性脑干出血诊治中国神经外科专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(15) : 1068-1075. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20211228-02913.