徐州医科大学附属医院神经外科 高文昌，阴鲁鑫，张宇，马贵斌
病例简介
01
第一次住院（2016年02月08日）：开颅手术切除
患者因突发意识障碍伴抽搐3小时余入院。以“左侧额叶占位性病变（胶质瘤可能?）”收治入院。入院查体：神志清醒，精神稍差，言语正常。（图1）
图1. 头颅MRI平扫+增强（2016-02-10）左侧额叶示类圆形长T1长T2，FLAIR呈稍高信号，病灶边缘环形强化，邻近脑实质肿胀，累及胼胝体膝部及右侧额叶，左侧脑室受压，中线结构局部稍右偏。
完善相关检查及检验，排除手术禁忌，于2016-02-13全庥下行开颅肿瘤切除术。
术后病理提示：（左额）间变性少突胶质细胞瘤（WHO组织学分级II-III级）。GFAP（-），Olig-2（+），IDH1（+），Syn（局灶点状+），NeuN（-），PHH3（散在+），P53（-），Ki67（+，约10%），PgP（+），MGMT（-）。Top（散在少量+）。结合HE切片，符合少突胶质细胞瘤，可见微血管增生，散在少量核分裂，未见明确坏死，建议进一步行分子检测（1p/19q）。
北京市神经外科研究所会诊病理：间变性少突胶质细胞瘤（WHO组织学分级Ⅱ~Ⅲ级，Ki67 20%）（图2）
图2. 北京神经外科研究所病理会诊意见。
02
第二次住院（2016-03-19）：伽玛刀治疗+替莫唑胺（泰道）治疗
患者因左额颞叶胶质瘤术后1月余入院。查体：神清语利，四肢肌力肌张力正常。
图3. 磁共振头部伽马刀增强定位（2016-03-21）：“左侧额叶少突胶质细胞瘤术后”伽玛刀治疗前定位表现。
完善相关检查及检验，于2016-03-21在局麻下行“伽马刀治疗”，术后予以抗炎、营养神经等对症处理，患者无明显不适后出院。（图3）
伽玛刀治疗+替莫唑胺治疗约6月后复查。（图4）
图4. 头颅磁共振增强（2016-10-06）：“左侧额叶占位术后、伽玛刀治疗后”，左侧额部示骨瓣影，左侧额叶示不连续环形及条状强化信号影，邻近脑膜增厚、强化。胼胝体膝部强化信号欠均匀。脑室系统未示明确异常，脑沟、脑池稍增宽，中线结构居中。
03
第三次住院（2018-10-30）：复查
主诉：胶质瘤术后3年。
现病史：患者三年前于我院行脑肿瘤切除术，术后恢复可，顺利出院。现患者为求进一步治疗来我院门诊，以“脑肿瘤术后”收治入院。查体：神清语利，双瞳孔等大等圆，四肢肌力肌张力正常，病理征未引出。（图5）
图5. 磁共振头颅增强（2018-10-22）：“左侧额叶占位术后、伽玛刀治疗后”，左侧额部示骨瓣影，左侧额叶示不规则片状低信号，内可见环状及条状高信号，邻近脑膜增厚、强化。右侧额叶示多发分支样、线样异常强化影（静脉畸形？），另右侧额叶局部可见斑片状低信号，边缘轻度强化。脑室系统未示明确异常，中线结构基本居中。
患者入院后完善相关检查，明确诊断后予以营养神经、改善循环等对症支持治疗，患者未诉特殊不适，患者要求随诊复查并出院。
04
第四次住院（2020-10-10）
患者因胶质瘤术后5年，发现左侧额叶结节14天，以左额叶胶质瘤术后复发入院。
查体：神清语利，双瞳孔等大等圆。四肢肌力肌张力正常。（图6）
图6. 头颅磁共振平扫+增强（2020-09-26）：较2020-05-31左额叶异常强化结节增大，肿瘤复发可能。
完善相关辅助检查，未见手术禁忌症，于2020-10-14在全麻下进行开颅肿瘤切除术。
术后病理提示：（2020-10-22）:（额叶）结合HE切片，符合间变型少突胶质细胞瘤（wHOIII级），IDH1突变型，ATRX野生。
（额叶）肿瘤细胞免疫组化结果（20-3845）：S100（+），GFAP（+），MGMT（+，20%）， ATRX（+），IDH1（+），P53（+，约5%）， Syn（+），Olig-2（+），Ki67（+，约50%）。EGFR（+），NeuN（-），FISH法检测1p19g共缺失：（+）。
基因检测结果（上海阔然基因检测公司）：
小结：
分子分型：IDH1（R132H）突变型、1p/19q发生联合共缺失、TERT启动子突变型的少突胶质细胞瘤。
化疗用药：检测出MGMT启动子区甲基化阳性，预测您对化疗药物替莫唑胺敏感性可能较好。
靶向药物：BRAF、PTEN基因变异是非致病用药位点，未检出与靶向用药敏感性相关的基因变异信息。
出院后继续服用替莫唑胺4个月。
05
第五次住院（2022-05-20）
患者因胶质瘤术后7年，头晕1周，查MRI提示肿瘤复发3天。查体：神清语利，四肢肌力正常。（图7）
图7. 头颅磁共振平扫+增强（2022-05-17）：“左侧额叶占位术后、伽玛刀治疗后、复发术后”。
入院完善相关检查检验，排除相关手术禁忌，于2022-05-25在全麻下行大脑病损切除术。
术后病理提示：(额叶）结合病史。（原病理号92013713、IP203845）及形态学，符合间变型少突胶质细胞瘤（wHOIII级）。
术后继续服用替莫唑胺3个月。
06
第六次住院（2022-08-14）
主 诉：突发意识障碍3小时入院。入院诊断：脑胶质瘤术后复发。查体：昏迷，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应存在，颈软，肌紧张，四肢肌力肌张力正常。（图8）
图8. 头颅磁共振平扫+增强（2022-08-09）：“左侧额叶胶质瘤复发再次术后”，左侧额部示骨瓣影，左额颞叶示不规则花环状强化影，邻近脑膜增厚伴强化，病灶周围示水肿信号。左侧侧脑室明显受压。右侧额叶局部可见类圆形无强化稍长T1信号，大小6×5mm。右侧额叶示多发分支样、线样异常强化影（静脉畸形？）。中线结构偏右。影像诊断：“左侧额叶胶质瘤复发再次术后”，较2022.06.06左侧额叶强化范围变大。
入院完善相关检查，于2022-08-14在全麻下行额叶病损切除术，术后无明显肢体活动及语言功能障碍。术后复查见图9。
术后病理提示：（额叶）考虑胶质细胞肿瘤：
（额叶）结合形态学、病史、免疫组化及分子病理，符合间变型少突胶质细胞瘤（wHOIII级）。
肿瘤细胞免疫组化结果（22-3788）：MGMT（+，约5%），S100（+），IDH1（+），GFAP（+），ATRX（+），Olig-2(+)，Syn(+)，P53(+，约20%)，EGFR（部分+），Ki67（+，约40%）；FISH法检测1p19q共缺失：（+），即1p19q发生共缺失。
下一步治疗计划
一点体会与心得
1. 脑胶质瘤治疗是一个艰难复杂的过程，病理分级逐渐增高。复发周期越来越短。
2. 脑胶质瘤的治疗能够做到指南正规疗程，有时受到多方面的限制，如家属、患者、社会、经济条件各方面的限制。
3. 胶质瘤治疗是综合治疗。手术完整切除仍然是治疗最重要环节，放疗与替莫唑胺治疗也同样重要。
4. 基因检测是靶向治疗的重要条件，本病例为成人型弥漫性胶质细胞瘤：少突胶质细胞瘤，IDH突变伴1p/19q联合缺失型，WHO 3级。为进一步补充及加强治疗提供可能。
5. 多次手术、化疗及伽玛刀治疗达到延长患者生命的目的。
作者简介
高文昌
徐州医科大学附属医院神经外科
阴鲁鑫
徐州医科大学附属医院神经外科
博士，副主任医师，硕士生导师
擅长胶质瘤，垂体瘤，颅脑损伤，脑血管病等的显微外科治疗
主持或参与徐州市自然科学基金，中国博士后基金，国家自然科学基金等多个项目
发表Sci五篇，核心等十余篇
“阔然生物医药科技（上海）有限公司（Shanghai KR Pharmtech, Inc. , Ltd.）”简称“阔然基因”，成立于2015年，总部位于上海，专注于精准医学转化研究与应用，致力于提供多应用场景的一站式分子诊断解决方案。旗下拥有三家高新技术企业和一家专精特新小巨人企业，拥有上海和徐州双研发中心、两家医学检验实验室（“零缺陷”通过CAP权威认证）和精准医学科技研究院，凭借“服务+产品”双重模式开展肿瘤分子诊断、肿瘤免疫微环境检测等业务。首创NGP（下一代病理）+NGS（下一代测序）的临床新应用服务，推动精准医学发展、行业联盟及行业标准的建立，注重分子诊断试剂产品研发、注册、生产和销售，目前拥有6款IVD产品注册申报储备，服务中国500余家医院和科研机构，建立了庞大的基因组数据库，秉承“践行精准医疗”的使命，推动我国医疗事业发展。
阔然基因脑胶质瘤分子诊断系列产品（CaptioX-G）是一款以NGS技术为基础的检测产品。CaptioX-G产品的开发主要以2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类、胶质瘤诊疗规范（2018年版）、NCCN指南和cIMPACT-NOW update 1-7为依据，其涉及脑胶质瘤的分子分型（IDH、1p/19q、ATRX、TERTp）、化疗药物(MGMT)和潜在靶向药物相关的基因(MET、FGFR、NTRK、BRAF等)。CaptioX-G系列产品还能对1p/19q和7/10号染色体拷贝数变异进行检测，辅助IDH野生型的较低级别星型胶质细胞瘤和IDH突变型的星形胶质细胞瘤的再分类。CaptioX-G系列产品包括成人脑胶质瘤分子分型（CaptioX-G1）、儿童脑胶质瘤分子分型（CaptioX-pG1）、脑胶质瘤分型用药（CaptioX-G2）等产品，能满足广大脑胶质路患者分子诊断需求。
