导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
1
患者基本信息
患者男，68岁。
因左侧肢体无力12小时，伴意识障碍8小时入院。
既往：高血压、糖尿病病史，吸烟、饮酒史。
查体：BP166/88mmHg，神志昏睡，不语，双眼向右侧凝视、左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧病理征阳性。
NIHSS 评分23分。
随机血糖6.8mmol/L。心电图：正常。
完成一站式颅脑CT：提示无出血病灶，ASPECTS评分10分，右侧大脑中动脉M1段闭塞，核心梗死体积小，低灌注体积巨大，错配明显，灌注图像选择下符合卒中发病6-16小时机械取栓研究（DEFUSE 3）标准。
家属知情同意机械取栓治疗。
2
一站式CT
CBF＜30% volume 4ml，Tmax＞6.0s volume 149ml，Mismatch volume 145ml，Mismatch ratio 37.3
3
病例诊断
定位诊断：右侧大脑中动脉。
定性诊断：缺血性脑血管病。
病因分型：大动脉粥样硬化型？
诊断：脑梗死、右侧大脑中动脉M1段闭塞、高血压病。
4
治疗方案策略
1. 治疗风险：栓子移位、栓子远端逃逸、夹层、穿支闭塞、出血等。
2.考虑患者有高血压病史，突然发病，CTA提示右侧大脑中动脉M1段闭塞，病情波动进展，初步考虑原位狭窄不除外，通过支架释放效应初步判断病变性质，考虑使用取栓支架结合抽吸导管相结合的取栓技术。
3.应用大口径远端通路导管上到较高节段直接接触血栓，能增加其与血栓的接触面积，增加取栓成功率，减少血栓逃逸；支架支架与血栓多层面嵌合，最大程度地相互黏附，强化抓栓效能，锚牢血栓，径向适调，保护血管，顺应舒展，快速再取。“支架取栓”和“近距离抽吸”相结合，能够发挥协同作用，提高取栓效率， 缩短再通时间，提高良好预后率。
5
准备器械耗材
短鞘：8F 泰尔茂穿刺鞘
长鞘：6F Neuron MAX 90cm
导管：Catalyst 6远端通路导管 132cm
微导管：Trevo Pro18微导管
微导丝：Synchro2™神经导丝 200cm
取栓支架：Trevo 4×20mm
其他：125cm 多功能、0.035“ 泥鳅导丝 150cm
6
诊疗经过
DSA：右侧大脑中动脉M1段闭塞。
侧支循环评估：
DSA：通过右侧大脑前动脉软膜支向右侧大脑中动脉供血区代偿供血，左侧孤立大脑中动脉，前交通未开放。
DSA：后交通未开放，未见后循环向右侧大脑中动脉供血区代偿供血。
建立通路：
路径图下，泥鳅导丝（150cm 0.035″）携带5F多功能导管将6F Neuron MAX 90cm送至右侧颈总动脉近颈内动脉起始处，Catalyst 6远端通路导管超选右侧颈内动脉，送至右侧颈内动脉虹吸段，跟进6F Neuron MAX至C2段。
确认真腔：
0.014in Synchro携带Trevo Pro18微导管上到右侧大脑中动脉下干M2段，微导管造影，确认真腔。
Trevo 4×20mm支架释放：
Trevo 4×20mm支架释放，全程显影，正位造影提示支架完全覆盖血栓，支架打开，可见分叉处局部重度狭窄，没有分支血管减少，提示原位狭窄病变可能。
SWIM技术取栓：
SWIM取栓后，血管再通，可见右侧大脑中动脉分叉前局部重度狭窄，未行球囊扩张及支架植入，给予替罗非斑6ml动脉缓慢推入。
复查造影：
予替罗非班注射液6毫升/小时泵入，观察20分钟未见血管闭塞mTICI血流分级3级，手术结束。
7
术后处理及预后转归
CT无出血。
持续替罗非班泵入24小时，并于次日改为各阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd。
查体：神志嗜睡，不语，双眼向右侧凝视、左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧病理征阳性。NIHSS评分22分。
复查CT 如下：
小结和体会
原位狭窄是直接球囊扩张？支架植入？还是多技术联合应用：静脉溶栓、机械取栓及急诊血管成形术（球囊扩张、支架置入）？
Trevo支架是完全可视的取栓支架，推拉释放技术是Trevo支架使用过程中首先提出来的，与血栓高效融合，提高一次血管再通，改善患者临床预后。
Catalyst 6远端通路导管，卓越的跟踪性，抗拉伸性和抗扭结性，大内腔，强抽吸，强化取栓效率。
期待补救性颅内血管成形术处理机械取栓后再通失败的随机研究——多中心、前瞻性、开放标签、终点盲法、随机对照研究（ANGEL-REBOOT）的结果。
专家点评
ICAS病因的颅内大动脉急性闭塞（ICAS-O）是取栓中经常遇到的难题。目前多项研究已经证实对于ICAS-O支架取栓或支架联合抽吸取栓是安全有效的。而术中直接行球囊扩张或支架植入可能会导致新鲜血栓的逃逸导致远端栓塞，或者穿支动脉的闭塞。
该病例结合Cat6抽吸导管的高到位性，联合Trevo取栓支架是比较好的选择，也取得了一次开通的效果。然而对于动脉开通后的残余重度狭窄的处理：血管成型 vs 抗血小板药物维持，确存在较大的不确定性。目前正在开展的Angel-reboot研究正在对比对于取栓后残余重度狭窄或具有较高再闭塞风险时的治疗决策：直接血管成型 vs 继续机械取栓/药物维持，期待该研究带给我们高质量的治疗建议。
点评专家
高峰
首都医科大学附属北京天坛医院
神经介入中心主任医师，医学博士，副教授，病区组长，业务骨干
主要从事脑血管病介入治疗工作，包括：脑动脉狭窄支架成形术、脑动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘、脑血管畸形、脑血管急慢性闭塞血管内开通治疗等，独立完成脑血管病介入治疗手术5000余台
在国内外发表多篇缺血性脑血管病支架成形术及急性期治疗的相关论文
参与国家十五科技攻关课题“颅内脑动脉支架成形术研究”，并获得北京市科技进步二等奖，中华医学奖，参与其他多项关于颅内外支架成形术的国家级和省部级卒中课题研究工作
术者简介
END
点击或扫描上方二维码
查看更多“介入”内容
