导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
1
患者基本信息
患者：女性，40岁。
因“突起右侧肢体活动障碍伴言语不能2小时”于2022年08月17日入院。
现病史：患者2小时前（13:40）无明显诱因于活动中突然出现右侧肢体无力，言语不能，行走不能，在家休息后，症状未缓解，并持续加重，遂来我院就诊。
既往史：既往体健，否认高血压病、糖尿病病史。
生命体征：T：36.5°C，P：80次/分，R：16次/分，BP：120/70mmHg，神经查体：神清，体查欠合作，被动体位，急性面容，言语不能，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌不能配合，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力检查不能配合，双侧巴氏征阴性，NIHSS评分：15分，MRS评分：5分，蛙田饮水试验不配合。
2
术前影像学检查
头+颈部CTA示：考虑左侧颈内动脉C1-2段明显狭窄。
3
手术材料
Neuron MAX 6F
AXS Catalyst6
Synchro2 200cm、300cm
Excelsior XT-27
颅内支架 5.5mm*50mm
Gateway 3.25mm*15mm
4
治疗策略
急诊介入治疗：患者发病机制为突发右侧肢体活动障碍并言语不能入院，影像学检查提示左侧颈内动脉C1-2段狭窄，结合病史，考虑左侧颈内动脉C1-2段夹层，患者症状较重，神经功能损伤严重，提示脑灌注严重不足，NIHSS评分高，手术指征强烈，夹层狭窄段血管未完全闭塞，可操作性较强，操作相对简单，建议！！！！
内科治疗：不可控因素较多，风险高，血管进一步狭窄闭塞可能性大，患者年龄轻，等左侧大脑进一步缺血，神经功能损伤更重再行手术，风险更高，预后更差，获益情况不能确定，不建议！！！！
家属的选择：经过与家属交代手术风险，以及内科保守治疗的预后，经过家属商量斟酌后，家属选择手术积极治疗。
5
手术经过
DSA
左侧颈内动脉C1-2段重度狭窄，远端血流减慢。
安全穿越
Cat6配合Neuron MAX 6F长鞘，送至颈内动脉C1段起始部，Synchro2 200cm微导丝配合支架微导管顺利通过左侧颈内动脉狭窄段并送至左侧颈内动脉眼动脉段，并将微导管通过狭窄段。
Excelsior XT-27支架导管送至左侧颈内动脉C4段，撤出微导丝，释放颅内支架 5.5mm*50mm，成功覆盖颈内动脉夹层狭窄段，造影提示支架打开欠佳，予以Gateway 3.25mm*15mm球囊从上至下逐步扩张，多次反复操作，球囊仍有较好的顺应性与通过性。
多次球扩
经过多次球扩后，左侧颈内动脉血流通常，TICI3级，撤出球囊，结束手术。
6
术后复查
术前CT
术后24小时CT
7
术后治疗
替罗非班4ml/h，静脉泵入，持续24小时。
丁苯酞注射液100ml静滴Bid*13天。
依达拉奉右莰醇注射液37.5mg静滴Bid*13天。
24小时后阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg口服Qd*13天。
阿托伐他汀钙片40mg口服，每天晚上。
抗感染、化痰治疗（肺部CT提示有肺部炎症）。
针灸理疗康复训练。
8
术后磁共振
9
术后恢复情况
患者神志清楚，可简单发音，右侧上肢肌力3+级，右下肢4-级，感觉检查不能配合。
NIHSS评分：6分（上肢2分，下肢1分，失语2分，构音1分）。
MRS评分：4分。
洼田饮水试验：1级。
小结和体会
颈动脉夹层手术相对复杂，术前应做好初步手术设计及应急方案，才能保证手术有序、高效进行，导引导管系统高到位以及微导丝、微导管通过夹层找到真腔是本例手术成功的关键，本例手术采用了导丝交换、球囊后扩、抽吸血栓等技术。
AXS Catalyst 6（CAT6）头端柔软，到位性高，即使血管路径严重迂曲也能表现出非常好的到位性能，同时具备非常好的抗抽吸变形的性能。
Gateway 3.25mm*15球囊：球囊显影好，顺应性及通过性较好，能很好的保证能顺利通过夹层狭窄闭塞段，耐用，保证了支架内多次扩张的性能，为患者节约了费用的同时，为手术者简化了操作难度。
颈动脉夹层闭塞的处理，临床上可积极介入手术干预，也可药物保守治疗，但一切都建立在对患者病情的正确评估，无论手术干预还是药物保守治疗，都应交代其风险及预后，目前的形势，手术积极治疗也可作为急性卒中首要的手段。
专家点评
1.病史特点：女性，40岁，因“突起右侧肢体活动障碍伴言语不能2小时”入院并进行性加重，既往否认高血压病、糖尿病病史。入院神经专科查体：神清，失语，体查欠合作，被动体位，急性面容，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌不能配合，右侧肢体肌力0级，双侧巴氏征阴性，NIHSS评分：15分，MRS评分：5分。入院头+颈部CTA提示考左侧颈内动脉C1-2段明显狭窄，考虑颈动脉夹层。阅片入院头部CT提示左侧额叶有地密度灶。从发病机制考虑：低灌注及夹层壁间血肿血栓脱落，该病例考虑后者可能性大，可惜没有灌注成像，从术后复查磁共振影像多发病灶支持血栓栓塞可能性大。
2.本病例年轻女性患者，急性起病，病情重，完全性右侧肢体瘫痪伴失语，为左侧优势半球病变，DSA提示左侧颈动脉C1-2长段夹层，夹层远端高密度征，不排除血栓，先予以CAT6抽吸也是合理的，随后释放颅内支架5.5mm*50mm，支架打开不满意并予以球囊后扩张，最后支架扩展满意，左侧颈内动脉血流恢复TICI3级。是一个成功的手术案例。
3.急诊取栓碰到颈动脉夹层病变处理是非常棘手的，急性期选择药物治疗还是介入血管治疗需要充分的术前评估和详实的手术预案，部分症状较轻患者经过规范的药物治疗夹层可以修复，但对于像该患者症状严重急诊介入干预是可以选择的，但是如何找到真腔是手术成功的关键，该病例夹层血管并未完全闭塞，保证了手术的安全，病例的选择是合理的，手术的策略是成功的。唯一不足的是支架术后球囊扩张挤压夹层，可能导致血栓脱落，再次发生栓塞事件。术后复查MRI影像改变不排除这个可能。
4.术后管理对于取栓患者预后非常重要，防止过灌注继发损伤。
点评专家
杨剑文
湖南省人民医院
教授，主任医师，硕士研究生导师，神经内科重症监护病区主任
主攻方向：神经重症及神经介入
中国卒中学会神经介入专业委员会青年委员
湖南省康复医学会颅脑损伤专业委员会副主任委员
湖南省卒中学会理事
湖南省睡眠学会理事
湖南省卒中学会神经介入专业委员会委员
湖南省医师协会神经内科分会委员
湖南省预防医学会脑卒中预防与控制专业委员会委员
湖南省康复医学会神经介入专业委员会委员
湖南省康复医学会神经康复专业委员会委员
湖南省医学会神经内科专业委员会中枢神经感染学组委员
长沙市医学会神经内科专业委员会委员
术者简介
科室简介
我科是专门诊治神经内科疾病，特别是中风病（急性脑血管病）及其后遗症的临床科室，科室是医院的卒中病房，隶属于湖南卒中联盟，有专门的脑血管病治疗团队，对于脑梗死早期的溶栓治疗能做到快速、专业。本科室能熟练开展脑血管介入治疗，如全脑血管造影术、颈动脉支架植入术、颅内动脉取栓术、颅内动脉支架植入术等。
本科室坚持中西医结合，以规范化治疗脑血管疾病（脑出血、脑梗死等），特别是对危重昏迷的脑出血病人早期开始中西医结合治疗，应用开窍、醒脑、鼻饲、针炙等，促进病人早日苏醒，早期行康复、针炙、高压氧等治疗，有效减少和消除后遗症及并发症，提高病人生存质量，使病人及早康复。重点开展：中风病（脑出血、脑梗死）的规范化治疗，中西医结合治疗周围性面神经炎引起的面瘫，颤病（帕金森病），眩晕（后循环缺血），头痛、三叉神经痛，脊髓病变等。
END
扫码进入史赛克品牌专区
点击或扫描上方二维码
查看更多“介入”内容
