流行病学及临床特征

垂体促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone, TSH）腺瘤是功能性垂体腺瘤的一种，占垂体腺瘤的0.5％～3.0％，较罕见，发病率不足1/百万人·年，好发于中年以上人群，男女发病相当，但也有儿童TSH腺瘤的报道。

TSH腺瘤是导致中枢性甲状腺功能亢进症的主要原因，临床特征有两方面，一方面是血清游离甲状腺激素（serum free thyroidhormones, FT）4、FT3水平增高，血清TSH水平不被抑制并伴有不同程度甲状腺毒症表现和甲状腺肿；另一方面是出现相关的神经系统症状。

临床表现

①TSH分泌过多：引发甲状腺毒症及甲状腺肿大的相关临床表现。

②其他垂体前叶激素分泌增多表现：TSH腺瘤可以同时分泌其他垂体前叶激素，并出现相应的临床表现，其中最常见的是生长激素分泌过多，引发肢端肥大症或巨人症，另外，也可能合并泌乳素分泌增多，从而引发闭经泌乳综合征。

③垂体腺瘤及其周围组织受压表现：如出现视力障碍和头痛。

诊断及鉴别诊断

TSH腺瘤与甲状腺激素抵抗同属于Inappropriate secretion of thyroid-stimulating hormone (IST)，也被称作中枢性甲状腺机能亢进，最开始被描述为一种游离甲状腺激素浓度升高加TSH水平升高^[1]，最近的观点认为是以游离甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸浓度升高，同时存在可检测到的促甲状腺激素（TSH）浓度为特征的临床疾病^[2]；TSH腺瘤除与甲状腺激素抵抗鉴别外，还应与甲状腺疾病鉴别。

实验室指标：

IST表现为TSH↑or↔以及FT₄↑、FT₃↑ ，而亚临床甲状腺功能减退症表现为TSH↑以及FT₄↔、FT₃↔  _。

功能试验：

IST与甲状腺疾病的鉴别对患者的治疗非常重要，Campi等人^[3]证实，19.2%（5/26）的TSH腺瘤患者和34.4%（21/61）的甲状腺激素抵抗患者被诊断为并发自身免疫性甲状腺炎；并提出了一个修订的鉴别诊断流程图，在其中强调了T3抑制试验的重要性。

影像学：

仅TSH腺瘤在鞍区MRI上可见明确垂体腺瘤表现，而甲状腺疾病无。

[1]Weintraub, B.et al. Ann Intern Med. 1981

[2]Ohba Kenji. Int J Mol Sci. 2021

[3]Campi Irene, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2020

Ohba Kenji. Int J Mol Sci, 2021

治疗

药物治疗^[1]：   

①生长抑素类似物：TSH腺瘤细胞表面有生长抑素受体表达，生长抑素能有效地减少TSH腺瘤细胞分泌TSH。 长效生长抑素类似物控制甲亢的能力达90％，使约40％患者的肿瘤缩小20％。 生长抑素类似物可用于TSH腺瘤的术前准备、术后未愈的患者。无论在术前准备还是术后未缓解患者的药物治疗均首选生长抑素类似物。 在生长抑素类似物不能耐受、不敏感、经济不能负担等情况下，方可使用抗甲状腺药物。

②多巴胺受体激动剂：多巴胺受体在促甲状腺激素的细胞膜上表达，多巴胺受体激动剂（溴隐亭，卡麦角林）可以抑制TSH腺瘤患者的TSH分泌，特别是在高催乳素患者中。

放射治疗：  

包括普通放疗和放射外科治疗（如伽玛刀、射波刀等）两大类，适用于有手术或药物禁忌证或手术未治愈的TSH腺瘤患者。

手术治疗：  手术治疗是TSH腺瘤的一线治疗方法。

术前准备：

TSH腺瘤术前准备非常重要，目的是防止术中及术后出现甲状腺功能危象。术前需要使用药物控制甲亢，使甲状腺功能恢复正常后方可实施手术治疗。 术前一线用药为生长抑素类似物，抗甲状腺药物为二线用药，目的是使患者术前血清游离甲状腺激素水平恢复正常。

[1] Luo Peiqiong, et al. Front Endocrinol (Lausanne), 2020

手术疗效评价：

①治愈：术后TSH水平保持极低；下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能恢复正常；其他垂体功能指标恢复或保持正常；临床甲亢症状消失；神经系统表现消失（视野缺损、头痛）；MRI提示无肿瘤残余。

②好转：术后TSH降至正常；下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能未完全恢复正常；甲亢症状缓解；神经系统表现缓解；MRI提示肿瘤残余＜50％ 。

③无效：术后TSH水平高于正常值； 下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能未恢复正常；甲亢症状依然存在且无缓解；神经系统表现无缓解；MRI提示肿瘤残余超过50％。

残余肿瘤的处理及随诊： 

TSH腺瘤患者手术治疗后应进行密切监测，辅助药物和辅助放疗有助于达到生化缓解，2019年的包含23篇文章（536例患者）的荟萃分析中，手术后的生化缓解率为69.7%，在未缓解患者中，66%的患者在辅助放疗后达到生化缓解，76%的患者在辅助药物治疗后达到生化缓解[1]。随访应在术后3个月、6个月、1年及术后每年定期评估疾病缓解情况（包括临床表现、生化检查、影像学检查），分化较低的谱系肿瘤复发率高，生存率低，因此随访应更频繁[2]。

[1]Cossu G, et al. Pituitary, 2019

[2] Luo Peiqiong, et al. Front Endocrinol (Lausanne), 2020

典型病例手术及随诊回顾

Case1 

13岁女患儿，因双眼视力下降1年入院，垂体MRI增强检查考虑垂体大腺瘤。

术后半年MRI 肿瘤无残留

术后半年垂体激素检查正常，无不适，已经开学，正常学习中。

Case2  

F/39 诊断：垂体大腺瘤；促甲状腺激素腺瘤从内分泌科转入神经外科。

采用神经内镜扩大经鼻入路切除肿瘤

术后第7天MRI增强  肿瘤全切，粘膜瓣生长好。

术后第7天，患者精神饮食好，无脑脊液鼻漏，复查垂体甲状腺功能恢复接近正常，患者无不适，拟近期出院随诊。

Case3 

M/19 促甲状腺大腺瘤

Preop. MRI

采用神经内镜扩大经鼻原位骨瓣重建技术切除肿瘤

术后3月：

Postop. MRI(3月）

术后8月：

Case4 

F/49   在外院以原发性甲亢治疗无好转，我院考虑垂体巨大TSH腺瘤，继发性甲亢收入院。

术前外院甲功

术前我院甲功

患者近半年一直在外院按照原发性甲亢服用药物及心律失常药物，症状无缓解，在我院门诊检查提示继发性甲亢，MRI考虑巨大垂体腺瘤，经我院垂体瘤MDT团队考虑垂体巨大TSH腺瘤，术前停药原发性甲亢药物，继续与普萘洛尔纠正心律失常。肿瘤呈分叶状，完善术前检查后采用神经内镜扩大经鼻入路切除巨大垂体腺瘤。术中发现肿瘤质地较韧，全切肿瘤并保护正常垂体和垂体柄。

术后第一天：

患者神志清楚 ，视力正常，心率90次/分，术后第二天出现心律失常150-180次/分，房颤，经药物控制后逐渐好转并停药心律失常药物。

出院前MRI增强，肿瘤全切，未服药甲亢药物及心律失常药物，心率小于100次/分，患者恢复好，无尿崩及垂体功能低下，患者及家属非常满意，出院随诊。

术后3月：

Case5 

F/40  鞍上分叶状促甲状腺大腺瘤

Preop. MRI

Postop. CT(1d)

术后2周出院MRI，无不适。

小结

● 促甲状腺腺瘤（TSH腺瘤）临床少见，手术治疗是TSH腺瘤的一线治疗方法。

● 加强垂体瘤MDT团队协作有助于安全处理围手术期相关问题（诊断、鉴别、术前用药及术后管理）。

● 神经内镜可以安全、有效切除病变并保护重要结构，提高内分泌缓解率。