患者男性，58岁，既往有高血压，糖尿病。以"突发言语含糊，右侧上、下肢无力3.5小时"入院。右侧上下肢NiHss评分9分，体重:72kg。
急诊CT示:左侧内囊后肢部位略低密度影。无出血征像。
MRI显示:DwI左侧内囊高密度影。FlieR序列未见明显低密度改变。
诊断:急性脑梗塞(大动脉粥样硬化型)
时间窗距发病3.5小时。符合静脉溶栓条件。
给予阿替普酶总量0.9mg/Kg，首剂6.4mg1分钟内团注。剩余43.6mg于60分钟内泵入。
MRI显示:DwI左侧内囊高密度影。FliR序列未见明显低密度改变。
溶栓至30分钟患者言语含糊好转，右侧肢体肌力恢复至4级十，右手握力正常。
然而在溶栓后30分钟，患者再次出现左侧肢无力，且症状较溶栓前加重。NIHSS 12分。给予替罗非班泵入治疗1小时右侧肢体肌力恢复在Iv级。
1、这是什么原因？
实际上，这是缺血性卒中治疗中的常见问题：早期神经功能恶化（END），目前定义脑梗死患者静脉溶栓后 24 小时内 NIHSS 评分较基线上升≥4 分定义为静脉溶栓后早期神经功能恶化( END)。
2、 这是什么原因:静脉溶栓后血栓溶解，但有可能激活血小板，在狭窄部位和内膜损失部位急骤聚集再次形成血栓，导致血管闭塞，症状加重。
3、如何快速处置:
2019年宣武医院脑血管病研究团队，经过多年的探索研究，在国际上首次证实，低剂量的替罗非班（5-10ml静推，随后5-10ml/h泵入），可以显著改善静脉溶栓后24h内的症状波动，不增加出血风险，且显著改善患者的整体临床预后。同时发现替罗非班的效果与用药时间密切相关，患者症状加重后越早使用效果越好，每延误10分钟用药，患者良好预后的可能性减小27%。
《替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识》也推荐进展性卒中患者，使用替罗非班 0.4ug/（kg·min）静脉输注 30min，然后连续静脉输注 0.1ug/（kg·min）维持至少 24h是合理的（IIb 级推荐，B 级证据）。
与内囊预警综合征有差别！
附件:
内囊预警综合征（CWS）
内囊预警综合征（CWS）是指24h内发作至少3次的运动和（或）感觉症状，累及偏侧面部、上肢及下肢中的2个及以上部位，无皮质功能受损的临床综合征，属于TIA中的一类特殊亚型，占所有TIA的1.5％左右。CWS进展为脑梗死风险高，40％～60％的MRI-DWI发现内囊附近新发梗死病灶。其临床特征如下：
系皮层下内囊部位缺血；
不伴有皮层症状如视觉忽略、失语或失用等，语言障碍表现为构音障碍；
主要表现为运动和（或）感觉功能障碍；
短时间内频繁、刻板的脑缺血发作，且发作间期可逐渐缩短，易转化为脑梗死；
MRI-DWI上见梗死病灶主要位于内囊，也出现在丘脑、苍白球、壳核、放射冠和脑桥等部位；
血管成像技术或造影未发现大动脉狭窄。
讨论
内囊预警综合征（CWS）是一组少见但预后不良的TIA的亚型，是皮质下梗死的先兆，易进展为内囊梗死。
临床特点：
反复频繁发作、症状刻板、高危脑梗死。在高血压病史、吸烟史的个体中更易出现，处于溶栓时间窗内行溶栓治疗可能安全、有效。对于溶栓后仍反复发作者，应权衡利弊应用替罗非班等抑制血小板聚集药物。
时间就是生命，时间就是大脑。每延迟1分钟凋亡170万个脑细胞。
中风发作后，一刻也不要耽误，紧急送往有救治能力的神经内科卒中防治中心救治。
3~4.5小时可以静脉溶栓，4.5~9小时内经影像检查评估符合溶栓条件的可以静脉溶栓。
经影像评估前循环梗塞12小时内可以动脉溶栓，后循环24小时内可以动脉溶栓治。
时间就是大脑，时间就就生命。
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